Терапия внутриутробного плода

Содержание

Что такое гипотрофия плода 1 или 2 степени, лечится ли отставание в неделю или две и как проводится диагностика

Терапия внутриутробного плода

Задержка внутриутробного развития бывает нескольких видов и имеет разные степени. Существует масса факторов, которые становятся предрасполагающими. Наиболее распространенные — воздействие внешних раздражителей, генетика, воздействие инфекций.

Причины, лечение и последствия задержки внутриутробного развития плода

Задержки внутриутробного развития плода диагностируют у каждой третьей женщины. Всему виной плохой рацион, недопустимый образ жизни, вредные привычки. Чтобы предупредить подобные неприятности следует прислушиваться к словам врача, регулярно сдавать анализы и посещать УЗИ.

Что такое задержка внутриутробного развития плода

Во время задержки присутствует отставание в росте, массе и иных показателях. Отталкиваются от среднестатистических данных, которые установлены для конкретного периода гестации. Какой-либо специфической симптоматики во время этого нет. Иногда присутствует значительная активность малыша или наоборот это появляется в редких случаях. По окружности живот может быть небольшим.

Причины

Задержка внутриутробного развития — это следствие нехватки питательных веществ, кислородного голодания и изменений, которые происходят у вынашивающей малыша дамы в организме.

Повлиять может:

  1. Какое-либо заболевание, которое перенесла беременная или наличие болезней хронического характера. К примеру:
  • грипп;
  • острое респираторное заболевание;
  • гипертония;
  • анемия;
  • сахарный диабет;
  • другие патологии почек, сердца, сосудов.
  1. Врожденный дефект. Идет значительная задержка в развитии, если у плода сформировался порок, такой как синдром Дауна или Патау.
  2. Поражение плода внутриутробно. Передача ребенку герпеса, СПИДа, гепатита, краснухи и пр. Это возможно, если мать инфицировалась в период беременности, реже, если являлась носителем до нее.
  3. Поврежденность оболочек, в которых находится ребенок и плаценты. Если имеется хоть десятая часть изменений, то не исключается возможность возникновения:
  • плацентарного инфаркта;
  • фетоплацентарной недостаточности;
  • отслоения этого органа;
  • маловодие;
  • амниотическая перетяжка и пр.
  1. Конфликт между мамой и малышом. Возникает при разных группах крови. При этом идет также задержка развития, так как питательные вещества не усваиваются нормально.

Плохой рацион женщины, которая вынашивает ребенка. При употреблении низкокалорийной, несбалансированной пищи, ограниченной в витаминах, микро и макроэлементах пищи идет также внутриутробная задержка. Такое имеет место у женщин, которые относятся к неблагополучным семьям.

Плохой экологический фактор, издержки производства и иные внешние воздействия. В зоне риска находятся дамы, которые трудятся на фабриках или заводах, где идет химическое, термическое, вибрационное или лучевое воздействие.

Негативно сказывается табакокурение самой беременной и вдыхание дыма, который исходит от курящего человека. Задержка также возникает у алкоголичек или просто любительниц побаловаться спиртными напитками, наркоманок.

Огромный список медикаментозных препаратов противопоказан при беременности, так как тоже способен плохо повлиять на развитие плода.

Также стать причиной отклонений во время беременности может стать депрессия или стресс. В «интересном» положении стоит избегать нервных напряжений, только положительные эмоции.

Классификация

Задержка в развитии имеет определенную классификацию. Различают три вида, это:

  • ассиметричная;
  • симметричная;
  • смешанная.

Определяется вид по внешним показателям на ультразвуковом исследовании. На каждой неделе определены параметры, которым должен соответствовать плод, также просматривается соотношение частей тела согласно друг другу.

Симметричная

При такой задержке у плода имеет место маленькие вес, рост, окружность животика и головки, чем положено на данном сроке. Такие отклонения диагностируют на УЗИ в первые 12-24 недели.

Асимметричная

В данном случае присутствует патологически маленький живот. Головка вес и рост остаются в норме. Диагностировать подобное отклонение могут в любом триместре.

Смешанная

Тут присутствует изменения в окружности живота, плюс небольшие отставания в росте, весе и др. Определяется смешанный тип в третьем триместре беременности.

Степени задержки внутриутробного роста ребенка

При УЗ-диагностике кроме вида задержки внутриутробного развития, с легкостью можно сказать, какая степень отклонения.

ВЗРП, ЗВУР 1степени

Это легкая степень, так как отклонения незначительные. Отставание определяется не более чем на 14 дней от среднестатистических данных.

Внутриутробная гипотрофия ЗРП 2 степени

Здесь будут отклонения до месяца. Торможение в развитии на три-четыре недели определяются на ультразвуке уже в первом триместре.

3 степень

Тут имеются существенные отклонения, по срокам будет наблюдаться отставание в росте, весе и других показателях более месяца. Идет изменение плода, часто он в результате гибнет.

СЗРП 1, 2 степени

У малышей, которые рождены с синдромом задержки развития, отмечается маленькая масса тела, а в ряде случаев – сепсис, поражения ЦНС, физические и умственные недостатки, дисплазию, кровоизлияния и пр. Чем выше степень, тем выше вероятность наличия отклонений. Смертность также имеет место на более серьезной стадии СЗРП.

Чем опасно отставание в развитии на 1 или 2 недели

Если беременной сообщили, что плод отстает в развитии на одну или две недели, то не стоит сразу впадать в панику. Такие показатели говорят о начальной степени ВЗРП. Если не предпринять никаких мер, есть опасность:

  • гипоксии плода;
  • возникновения аномалий, вследствие прогрессирования патологического состояния;
  • асфиксии;
  • отклонений со стороны неврологии.

Дети, которые рождаются с синдромом задержки в развитии, часто болеют респираторными заболеваниями, так как у них слабый иммунитет. У большинства детей позже или сразу диагностируют патологии нервной системы, сердца и сосудов.

После появления малыша на свет отмечаются:

  • плохой аппетит;
  • гипертонус;
  • плаксивость, сильная возбужденность;
  • проблемы с адаптацией;
  • плохая развитость органов и систем.

Позже (к 10 годам) диагностируют сахарный диабет, скачки АД, проблемы с весом.

Диагностика

Для диагностики СЗРП отправить могут на:

  • УЗИ плаценты;
  • УЗ-диагностику фетометрия плода;
  • фонокардиография и кардиотокография плода;
  • амниоцентез;
  • биопсию ворсин хориона;
  • плацентоцентез;
  • кордоцентез и пр.

На начальных сроках женщину осматривают в гинекологическом кресле, позже прослушивают сердцебиение плода, измеряют окружность живота, оценивается высота дна матки. Также немаловажны лабораторные показатели. Рассмотрим подробнее каждый из методов.

Узи плаценты

исследование необходимо для предупреждения отслоения плаценты, контроля степени ее зрелости и пр. перед процедурой желательно выпить 200-400 мл воды, чтобы врач смог рассмотреть все более четко. иногда излишки жидкости, наоборот мешают, поэтому не стоит переусердствовать.

узи фетометрия плода

диагностика определяет:

  • хромосомные отклонения;
  • пороки;
  • различные отклонения от стандартных параметров (обхват головы, животика, длины костей и т. д.).

при помощи фонокардиографии реально обнаружить отклонения в работе сердечной мышцы малыша. процедура выполняется аппаратом фонографом. такой метод диагностики позволяет на начальном этапе выявить гипоксию, позже – обнаружить обвитие пуповиной.

что касается кардиотокографии, то тут идет регистрация шевелений ребенка, его сердцебиения. также определяется маточный тонус. целесообразно делать ктг на разных периодах гестации и при родоразрешении. специалист ставит на область живота датчики. которые будут передавать нужную информацию, выводя на экран.

если вышеперечисленные исследования показали какие-либо нарушения, есть смысл прибегнуть к дополнительным диагностическим процедурам. к примеру, назначают пункцию околоплодного пузыря. будет производиться забор жидкости, которую в дальнейшем исследуют в лабораторных условиях. это диагностическое исследование именуется амниоцентезом.

для точного обнаружения аномалий берется биопсия ворсин хориона.

иногда опытному врачу достаточно аускультации, чтобы выявить отклонения от нормы. в дополнение к этому на каждом приеме у беременной измеряется:

  • ож (каждые две недели обхват увеличивается на несколько сантиметров, в противном случае это означает задержку в развитии);
  • высота маточного дна.

лечение

Лечение такого отклонения в каждом случае будет индивидуальным. Во внимание будет браться:

  • степень и вид задержки развития;
  • срок беременности;
  • сопутствующие патологии.

На протяжении лечения нужно проходить контрольные УЗИ, доплерометрию кровотока, кардиомоторные наблюдения. Если терапия дает результаты, то беременность продлевается. В ином случае показаны досрочные роды. Только так можно сохранить жизнь малышу или предупредить рождение инвалида.

Препараты, улучшающие кровоснабжение плода

Средства, которые выписывают беременным, направлены на улучшение кровотока в плаценте и матке.

Это препараты в виде:

  1. Токолитических, которые расслабляют орган. Спазмолитики, типа Но-шпы, Папаверина и бета-адреномиметиков – Сальбутамол.
  2. Курантила или Актовегила – способствуют улучшению микроцеркуляции.
  3. Витаминов Е, С, магния В6.

Противогипоксические и мембраностабилизирующие средства

Чтобы ткани были устойчивее к гипоксии назначаются общеукрепляющие препараты, витаминные комплексы (в частности, витамин Е, С), магний В6. Также применяется Инстенон, Актовегин, антиоксиданты.

На протяжение всего периода важно сбалансировано питаться, отказаться от вредной пищи, алкогольных напитков, табакокурения. В рацион вводить больше молочной продукции, мяса, рыбы. Есть нужно маленькими порциями, но часто. Переедание станет причиной сильного набора в весе, что усугубит течение беременности и усложнит процесс родов.

К приему лекарств и хорошему питанию следует добавить прогулки на свежем воздухе, покой, положительные эмоции, меньше стрессов и негативных воздействий извне.

Дамы, у которых обнаружили задержку внутриутробного развития малыша, рожают под абсолютным контролем. Часто рекомендуют сделать кесарево сечение. Бывают случаи, что оперативное вмешательство производят в экстренном порядке. Плацента тщательно пересматривается и исследуется в лаборатории.

Прогнозы

При своевременном выявлении отклонений прогнозы неплохие. Если систематически появляться на плановых осмотрах в кабинете гинеколога, делать необходимые анализы, УЗ-диагностики, следить за питанием и режимом дня, то все будет хорошо.

Во время задержки внутриутробного развития идут изменения, которые не видны невооруженным глазом без специального оборудования.

Выявить отклонения возможно при помощи ультразвукового исследования, фонокардиографии, кардиотокографии и иных методов. Чтобы малыш появился на свет и не имел дефектов в физическом и умственном плане, следует сразу начинать лечение.

Для предотвращения ВЗРП важно сбалансировано питаться, меньше нервничать, не употреблять спиртного и бросит курить.

Источник: https://bestmama.guru/patologii-beremennosti/zaderzhka-vnutriutrobnogo-razvitiya-ploda.html

Медицина плода: современные возможности фетальной хирургии

Терапия внутриутробного плода

Эксперт: к.м.н., врач УЗИ Национального медицинского исследовательского Центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова Кирилл Витальевич Костюков.

Что такое медицина плода?

Современные технологии позволяют врачам решать проблемы, которые возникают у плода еще в утробе матери — пока ребенок еще не родился.

Медицине известны пороки или патологические состояния, угрожающие внутриутробной жизни ребенка, которые не всегда могут быть связаны именно с плодом, а, к примеру, с плацентой или пуповиной.

В таких ситуациях врач предлагает пациентке выбрать одну из двух возможностей:

  • если позволяет срок, провести экстренное родоразрешение и выходить недоношенного ребенка;
  • помочь малышу, выполнив операцию внутриутробно.

Таким образом, фетальная хирургия – это операция, которую делают плоду, находящемуся в утробе матери.
Существует Международная Ассоциация фетальной хирургии, которая курирует направления, связанные с фетальной хирургией и регулярно обновляет критерии, связанные с внедрением на территорию плода ради спасения его жизни и здоровья. Для этого врачи:

  • должны быть уверены в диагнозе;
  • знать прогноз своих действий — к чему они в результате приведут;
  • понимать, что их действия эффективны и безопасны для состояния беременной и плода.

Возможности фетальной хирургии существуют далеко не в каждой клинике мира. К примеру, в США только в 25 медицинских центрах оперируют плод в утробе матери. Фетальной хирургией в России занимаются 5 крупных медицинских центров.

Идут переговоры об открытии еще одного крупного учреждения на Дальнем Востоке в Южно-Сахалинске. Первую внутриутробную операцию на территории России провели еще в СССР – в 1989 году в Ленинградском НИИ акушерства и гинекологии имени Д. О.

Отта.

Какие заболевания у плода можно лечить внутриутробно?

Среди таких патологий:

  • патологии развития головного мозга;
  • задержка внутриутробного развития;
  • пороки сердца; пороки развития легких;
  • диафрагмальная грыжа;
  • синдром фето-фетальной трансфузии при многоплодной беременности;
  • опухоли и другие проблемы.

Среди этих патологий встречаются состояния, довольно распространенные в мире, о которых врачам точно известно: если не сделать внутриутробную операцию — ожидание приведет к большим проблемам.

Каким образом врач может добраться к плоду, чтобы ему помочь?

В медицине возможность добраться до цели операции называется «доступом».

В фетальной хирургии доступов бывает несколько: открытая фетальная хирургия (во время беременности делают «мини-кесарево сечение», частично извлекают плод, на котором производится операция); фетоскопическая хирургия (с помощью мини-камеры); пункционным доступом (с помощью иглы);

фетальная терапия (лекарство вводится либо маме внутривенно, либо плоду — в амниотическую жидкость, кровоток или вену пуповины).

Когда необходимо выбрать фетальную операцию?

Любая операция всегда несет риск для состояния матери и ребенка. Но в условиях угрозы жизни плода врач всегда «взвешивает» возможности спасения и анализирует: что принесет меньше риска — операция или ожидание?
К примеру, спинномозговая грыжа не является летальным заболеванием. Однако оно чаще всего приводит к тяжелой инвалидизации у ребенка.

Поэтому внутриутробная операция при таком диагнозе значительно снижает риск того, что ребенок родится с гидроцефалией. Данная операция проводится путем вскрытия матки, затем выделяется зона дефекта на позвоночнике, которая ушивается. Так значительно снижается возможность шунтирования головного мозга для лечения гидроцефалии после рождения малыша.

Современные технологии позволяют выполнить такое вмешательство мини-инвазивно — то есть без разреза на матке. На ней делается 3-4 небольших прокола, частично удаляется амниотическая жидкость, полость матки заполняется специальным газом. Затем грыжа иссекается и ушивается, после чего все возвращается на место, а женщина донашивает беременность.

Главное преимущество мини-инвазивной операции – на матке не остается рубец.
Крестцово-копчиковая тератома — это патологическое образование у плода в области крестца и копчика, способное привести к смерти ребенка. Такая опухоль имеет большое количество сосудов и хорошо снабжаетс кровью, в результате чего у малыша развивается сердечная недостаточность.

Задача хирурга — устранить эту опухоль во время беременности. Сделать это можно с помощью открытой хирургии – когда плод частично извлекается и опухоль удаляется. Либо мини-инвазивно: когда в область ножки сосуда, который кровоснабжает опухоль, вводится специальное вещество или подводится энергия, чтобы его коагулировать («запаять»).

При врожденной диафрагмальной грыже органы брюшной полости оказываются в грудной клетке и не дают нормально формироваться легким ребенка. Такой новорожденный не может дышать полноценно, поскольку его легкие не сформированы.

Плоду внутриутробно проводится окклюзия (закупорка) трахеи специальным баллоном, чтобы жидкость, скапливающаяся в легких, не выходила из них, а дала полноценно развиваться легким. В результате операции органы брюшной полости перестают давить на легкие. поэтому операция позволяет родиться ребенку с нормальной функцией легких и дышать самостоятельно.

Кистозный аденоматоз тоже относится к порокам легких. При этом в легких развивается большое количество кист, полностью замещающих нормальное легкое. Также происходит сдавление сердца, которое влияет на развитие сердечной недостаточности.

Во время внутриутробной операции плоду устанавливают шунт (специальную трубочку) прямо в кисту, чтобы полностью ее опорожнить и затем удалить. Патологические состояния мочевыделительной системы возникают, когда нарушены функции почек. При рождении состояние ребенка с такой патологией часто требует трансплантации органов.

В России пока плохо решаются вопросы трансплантации, в развитых странах эта проблема также сохраняется, т. к. трансплантацию проводят не ранее, чем через год жизни ребенка. До этого момента малыш нуждается в постоянной гемофильтрации с помощью аппарата искусственной почки.

На первом скрининге, который проводится с 11 по 13 неделю беременности, можно выявить почечную патологию и вовремя провести внутриутробную операцию: к примеру, установить шунт (как при кистозном аденоматозе). Либо провести фетоскопическую процедуру с помощью лазера и очень тонкой камеры (диаметром около 1,5 мм), которые вводятся в мочевой пузырь плода.

В результате операции у ребенка появляется возможность родиться и жить без почечной недостаточности и других проблем с почками.
Синдром амниотических тяжей не является проблемой плода. Это — проблема плодных оболочек, которые могут привести к грубым порокам развития — к примеру, рождению ребенка без конечности.

Задача хирурга — удалить с помощью лазера и ножниц амниотический тяж и спасти конечность малыша.
Фето-фетальный синдром при монохориальной беременности – когда у детей-близнецов существуют общие сосуды (анастомозы).

Часто бывает так, что один плод отдает другому свою часть крови, и в такой ситуации один принимает слишком много крови, другой – слишком мало, что может привести не только к врожденным порокам, но и к гибели близнецов. С помощью операции общие сосуды разделяются лазером, и каждый плод начинает полноценно питаться.

К сожалению, не всегда удается добиться 100% выживаемости обоих детей при такой патологии, но фетальные хирурги к этому стремятся.
Пороки сердца также могут быть оперированы внутриутробно с помощью пункционных процедур: с введением иглы, через которую проводится баллон, разрушающий участок сужения. Так восстанавливают проходимость магистральных сосудов при стенозе клапанного аппарата. Существуют и другие, менее распространенные патологии, которые способна лечить фетальная хирургия. К примеру, одна из внутриутробных операций была проведена у плода с опухолью на сердце на сроке 22 недели: ребенку не просто удалось выжить, он нормально развивается и растет.
Еще несколько лет назад операции, угрожающие жизни ребенка, проводились только после его рождения, чаще всего не позволяя сохранить его здоровье. Сегодняшние возможности медицины дают такому ребенку шанс прожить жизнь без инвалидности. Все вышеописанные операции в клиниках для граждан России выполняются бесплатно.

Источник: https://zen.yandex.ru/media/id/5b7ea17a623a5400ad0b3c27/5c25ecd5a62c5c00acca129a

Задержка внутриутробного развития плода

Терапия внутриутробного плода

10% беременных во всем мире слышали о задержке внутриутробного развития плода (ЗВУР) . Врач ставит такой диагноз по результатам ультразвукового исследования, если обнаружены отклонения от нормы веса, характерного для текущего срока беременности.Об этом можно судить . В акушерстве используют таблицы контроля соответствия веса плода количеству недель беременности.

Причины ЗВУР

Бывает, что вопреки поставленному диагнозу отсутствуют патологии или отклонения. Например, когда родители невысокого роста и ребенок, закономерно, наследует их конституцию и телосложение.

Тогда, отклонение от нормы веса и роста ребенка это всего лишь исключение из правил, ведь все мы разные и не всегда укладываемся в рамки среднестатистических значений.

Такие дети не нуждаются в специфической терапии ни во время внутриутробного развития, ни после родов.

Однако, во всех прочих случаях к несоответствию веса плода сроку беременности нужно отнестись серьёзно.

Дефицит питательных веществ и кислорода – самая распространенная причина синдрома ЗВУР. Это означает, что малышу недостаточно питание. О чем говорит дефицит питания?

  • хромосомный набор с особенностями;
  • злоупотребление мамой алкоголем, табаком или наркотическим веществами;
  • наличие заболеваний. Например, анемии, гипертонии, сердечно-сосудистые заболевания;
  • аномальное прикрепление плаценты.

Кроме этого существуют факторы риска, которые увеличивают вероятность синдрома ЗВУР. Например, многоплодная беременность, инфекционные заболевания, неправильное питание (нередко это происходит, когда женщина в стремлении сохранить фигуру перестают полноценно питаться в период беременности) и самостоятельный приём лекарств.

Симптомы ЗВУР

После 24 недель врач может заподозрить ЗВУР. Диагностировать такую патологию можно в ходе УЗ-исследования. Какие показатели могут насторожить врача?

  • Обхват бедренной кости и головы ребёнка;
  • Частота сердечных сокращений;
  • Количество околоплодных вод;
  • Скорость кровотока в плаценте;
  • Окружность живота;
  • Нарушения функционирования плаценты.

Однако встречаются случаи, когда эта патология протекает бессимптомно.

В классификации синдрома ЗВУР выделяют 3 степени:

  • I степень. Плод не успевает в развитии за гестационным возрастом на 1-2 недели. Это состояние можно скорректировать вовремя назначенной терапией – соблюдением режима питания и отдыха. Этих методов достаточно, чтобы минимизировать или даже свести к нулю вероятность отрицательных последствий.
  • II степень. Задержка – 3-4 недели. Требуется серьёзная терапия.
  • III степень. Диагностируется, когда врач фиксирует отставание сроком более, чем на 1 месяц.

Асимметричная форма

О наличии асимметричной формы говорит существенное снижение массы тела в сочетании с нормальным ростом, несвоевременное формирование тканей живота и груди, туловище развивается некорректно, внутренние органы так же растут неравномерно.

Если вовремя не диагностировать ассиметричный ЗВУР и не обратиться за необходимым лечением, то есть риск заторможенного развития головного мозга у ребенка.

Асимметричная вариация синдрома ЗВУР, как правило, наблюдается после 24 недели беременности на фоне плацентарной недостаточности.

Симметричная форма

Этот вариант ЗУВР отличается равномерным уменьшением массы тела, внутренних органов и тканей с сохранением общих пропорций. Симметричная форма чаще проявляется в 1-2 триместрах беременности и повышает риски рождения малыша с недоразвитой ЦНС.

Диагностика и лечение ЗВУР

УЗИ – главный метод диагностики ЗВУР. Если врач заподозрит эту патологию, то рекомендовано пройти допплерометрию и КТГ, собрать анамнез и провести физикальное обследование.

Лечение ЗВУР

В современном акушерстве практикуют несколько основных протоколов лечения ЗВУР.

Во-первых, это стимулирование кровотока в цепочке «матка-плацента-плод». Врач направляет пациентку в стационар, где основной формой “лечения” станет отдых и полноценное питание. В стационаре за динамикой развития ситуации наблюдает УЗ-специалист.

В качестве медикаментозного сопровождения терапии беременной назначаются токолитики – препараты для снижения тонуса матки.

Для коррекции тяжелых случаев ЗВУР тактика лечения выбирается индивидуально, исходя из особенностей каждого конкретного случая.

Радикальный способ лечения ЗВУР – досрочное родоразрешение. Это показано в двух случаях – отсутствие динамики роста плода в течение 2 недели и существенное ухудшение состояния плода внутри матки. Если силами медикаментозной терапии удаётся стимулировать темпы роста малыша, то беременность сохраняют до 37 недель, после чего родоразрешают пациентку.

Можно ли избежать ЗВУР?

Вдумчивое отношение к беременности и планирование – универсальные способы предотвратить многие патологии. За 6 месяцев до предполагаемой беременности рекомендуется навестить терапевта, осуществить чекап и купировать хронические заболевания. Отказаться от вредных привычек, наладить питание и добавить физическую активность.

После зачатия необходимой систематически наблюдаться у акушера-гинеколога, не пренебрегать скринингами и стандартными исследованиями. Ранняя диагностика – залог подбора максимально эффективной терапии.

Преимущества лечения ЗВУР клинике EMC

С целью профилактики всех возможных патологий в ЕМС рекомендуют внимательно относиться к планированию беременности и лечению хронических заболеваний и очагов инфекции.

Индивидуальное ведение беременности с привлечением нескольких специалистов – является визитной карточкой ЕМС.

  В клинике самое новейшее оборудование, позволяющее в кратчайшие сроки поставить диагноз ЗВУР и немедленно начать лечение или  выходить  новорожденных младенцев. Поэтому ведение беременности и родов в ЕМС является гарантией успешного родовспоможения.

Источник: https://www.emcmos.ru/articles/zaderzhka-vnutriutrobnogo-razvitiya-ploda

Хирургия плода

Терапия внутриутробного плода

Александр Черново фетальных вмешательствах, которые спасают жизни и улучшают прогноз

Научно-практический подход «плод как пациент» имеет бесспорный приоритет в мировой и отечественной медицине. Развитие ультразвуковой и инвазивной пренатальной диагностики, а также эндоскопической техники обеспечило возможности для развития нового направления в перинатологии — фетальной хирургии, или хирургии ­плода.

Существует большая группа аномалий развития плода, плаценты и пуповины, вызывающих значительные или необратимые нарушения, которые затрудняют хирургическую коррекцию после рождения ребенка. В таких случаях оптимальным становится внутриутробное ­вмешательство.

Трепетные истории

Родоначальником современной фетальной хирургии принято считать американца Альберта Лилея. Именно он в 1963 году впервые, под контролем рентгеновского исследования, успешно осуществил внутриутробное переливание донорской крови плоду, страдающему анемией.

Но как отдельное направление медицины хирургия плода была признана мировым научным сообществом лишь после сенсационной операции, проведенной профессором Калифорнийского университета в Сан-Франциско Майклом Харрисоном.

26 апреля 1981 года возглавляемая им бригада хирургов, урологов и гинекологов внутриутробно открытым доступом восстановила проходимость мочеиспускательного канала плоду на 36 неделе беременности. Плод выжил, ребенок родился без почечной недостаточности неоперабельной в постнатальном ­периоде.

Но, пожалуй, самая резонансная в мировых СМИ фетальная операция на открытой матке случилась в 1999 году.

У еще нерожденного 21‑недельного Самуэля, как потом назвали ныне здорового 15‑летнего подростка, была диагностирована spina bifida — редкий дефект позвоночных дужек, приводящий к развитию спинномозговых грыж. Без устранения дефекта плод был обречен на паралич нижних конечностей.

Американский хирург Джозеф Брюнер успешно провел внутриутробную операцию по выделению корешков спинного мозга из грыжевого мешка, погружению их в спинномозговой канал и вентрикуло-перитонеальному шунтированию.

2 декабря 1999 года Самуэль родился доношенным и здоровым, а сделанный в операционной снимок, на котором палец хирурга хватают высунувшиеся из раны крохотные пальчики плода, разошелся по всему ­миру.На данный момент в мире проведено более пяти тысяч подобных ­операций.

Критерии и показания

Международный союз фетальной медицины и хирургии, к которому в 1993 году присоединилась Российская Федерация, разработал критерии для внутриутробных ­операций:

  • подтвержденный диагноз и однозначно негативный прогноз для ­плода;
  • отсутствие эффективных методов лечения данного заболевания после ­рождения;
  • наличие экспериментальных данных об эффективности и безопасности планируемого фетального оперативного вмешательства как для матери, так и для ребенка, как во время внутриутробного периода, так и после ­родоразрешения.

Оптимальный срок для проведения фетальных операций — 18–30 недель ­гестации.

В фетальной хирургии используются три основные технологии: кордоцентез, фетоскопия и операции на открытой ­матке.Кордоцентез — методика, ранее использовавшаяся лишь для исследования пуповинной крови, сейчас применяется и для введения с помощью сверхтонкой иглы лекарственных и гормональных веществ непосредственно в пуповину ­плода.

Фетоскопия

При фетоскопии через 1,5–2‑сантиметровые разрезы в брюшную полость и матку беременной женщины вводят эндоскоп и с его помощью осуществляют манипуляции: гемотрансфузию, введение баллонов, расширяющих артериальный или пищеводный просвет у плода, хирургическое обеспечение бронхолегочной проходимости у плода, коагуляцию сосудов и т. д. Диаметр фетоскопа составляет 1,2–2 мм.

Место введения троакаров определяют под контролем эхографии. Каждый инструмент имеет размер 3–5 мм. Число вводимых троакаров может достигать 5–6 штук. Для фетоскопических лазерных процедур используют фетоскоп с лазерным проводником. Манипуляции проводят под местной или местно-регионарной анестезией.

Процедуру завершают амниодренированием до достижения нормального количества околоплодных ­вод.

Обычно пациентки выписываются из стационара в течение 1–2 дней после операции, но продолжают находиться под наблюдением с целью своевременного выявления осложнений. Наиболее частое осложнение (6–9 %) в течение месяца после вмешательства — это разрыв плодных ­оболочек.

Эндоскопическое антенатальное вмешательство менее инвазивное, чем открытое, что позволяет уменьшить частоту преждевременных родов, предотвратить охлаждение и дегидратацию плода.

Кроме общехирургических осложнений, таких как интраоперационное инфицирование, возрастание угрозы выкидыша — при фетоскопических операциях возможны и специфические осложнения.

Описаны случаи фетоскопического рассечения амниотических перетяжек, которые могут приводить к прогрессирующей ампутации частей конечностей плода. Но данные случаи единичны и зависят от исправностиаппаратуры и профессионализма ­хирурга.

Открытый доступ

Операции на открытой матке — по сути, аналогичны кесареву сечению, но кожный и маточный разрезы имеют, как правило, в два раза меньшие размеры. Так, разрез на матке составляет обычно 5–7 см, а разрез передней брюшной стенки — 10–12 см.

Через разрез, не пересекая пуповины, извлекают в рану плод, придерживаясь правила «как можно больше внутри матки, как можно меньше снаружи», и проводят необходимое вмешательство. Операция осуществляется под общим обезболиванием или под эпидуральной анестезией. Плоду дополнительно могут вводить микродозы анальгетиков и анестетиков.

На края раны на матке накладывают клеммы для предупреждения кровотечения. Во время операции проводится всесторонний мониторинг состояния не только матери, но и плода. После вмешательства осуществляется массивный токолиз — торможение сократительной активности матки с помощью введения токолитиков.

При отсутствии осложнений пациентки выписываются из стационара через 5–7 суток. Вследствие возрастающей вероятности маточных разрывов, перенесшим подобную операцию женщинам родоразрешение рекомендовано проводить путем кесарева сечения.

Нередко открытый доступ позволяет осуществить ряд манипуляций, невозможных при эндоскопическом доступе: удалить разросшуюся опухоль у плода, ушить объемное грыжевое выпячивание, прооперировать угрожающий жизни ребенка порок ­сердца.

На потоке

Наиболее частое показание к открытым хирургическим вмешательствам — это миеломенингоцеле — спинномозговая грыжа, содержащая в грыжевом мешке, наряду с цереброспинальной жидкостью, участок спинного мозга вместе с нервными ­корешками.За прошедшие два десятилетия риски гибели плода при фетальных хирургических вмешательствах значительно снизились.

Так, если еще в середине 90‑х годов до 50 % новорожденных не выживало, то сейчас частота гибели плода не превышает 25 %.

Столь высокий процент смертности объясняется частично тем, что в ряде случаев, при операциях по поводу фето-фетального трансфузионного синдрома, врачам приходится, по согласованию с матерью, принимать решение о «редукции» — умерщвлении нежизнеспособного плода, для того чтобы сохранить жизнь перспективному близнецу.

На данный шаг приходится идти, когда изоляция сросшихся плацентами плодов методом лазерной коагуляции и формирование у них автономных кровеносных систем, с целью предоставления им возможности самостоятельного развития в утробе матери — технически ­неосуществимы.

Одной из самых разработанных и успешных в фетальной хирургии является методика коррекции spina bifida (рис. 2). Наилучшие результаты достигаются при операции на сроках 17–27 недель беременности.

Полностью выздоравливают 36 % подвергшихся хирургическому вмешательству пациентов. Еще 42 % детей могут самостоятельно передвигаться без помощи костылей.

Для сравнения: доля способных к самостоятельному передвижению детей, у которых коррекция осуществлялась после рождения, — составляет лишь 21 %.

Широко используется фетальная хирургия при диафрагмальных грыжах плода. Весь цикл оперативного лечения включает три этапа: на сроке от 17 до 30 недель отверстие в диафрагме плода закрывают специальным баллоном, который удаляется в первые дни после рождения ребенка, а в возрасте от 1 до 3 месяцев диафрагмальный дефект младенцу ушивают открытым

доступом. Именно первый — фетальный — операционный этап позволил повысить эффективность лечения до 85 %.

Точки роста

В последние годы значительных успехов достигла фетальная онкологическая хирургия. Риск развития злокачественного новообразования у плода в утробе матери составляет 1:10 000, но данные случаи практически всегда имеют для ребенка летальный прогноз.

Ряд опухолей, например пояснично-крестцовые тератомы, сегодня успешно удаляются в утробе матери. Стал широко известен случай успешного удаления онкохирургами клиники Джексона во Флориде оральной тератомы у четырехмесячного плода.

А специалисты больницы Королевского Колледжа в Лондоне полностью удалили опухоль легкого у плода на сроке 20  недель.

Одной из проблемных патологий остается гидроцефалия плода. Послеоперационная смертность здесь составляет 18 %. Остаточные нарушения психофизического развития отмечаются у 66 % фетально прооперированных детей. Но учитывая, что без операции летальность при данной патологии составляет 100 % — прогресс ­очевиден.

Сегодня открытая фетальная хирургия относительно редко применяется в Европе, за исключением операций на плаценте. Крупнейшие европейские центры расположены в Каталонии, Лондоне, Париже. И наоборот, американские центры относительно редко применяют фетоскопию, отдавая предпочтение минимальным по объему ­лапаротомиям.

Одной из главных проблем при проведении эндоскопических операций является плохая видимость вследствие недостаточной прозрачности околоплодных вод.

В начале 2000‑х годов немецкие врачи из Медицинского университета Бонна нашли частичное решение данной проблемы: они закачивают в околоплодную жидкость углекислый газ, безвредный для плода.

Таким образом, отпадает необходимость в сложной процедуре замены околоплодных вод. На сегодняшний день ряд клиник по всему миру используют данную ­методику.

Фетальная хирургия в России

В СССР первую внутриутробную операцию провели в 1989 году в НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта Санкт-Петербурга. Это была коррекция обструктивной уропатии наложением пиелоамнионального шунта.

И по сей день в данном медучреждении подобные фетоскопические операции проводятся для лечения обструкции нижних отделов мочевыводящих путей.

Также при кистозных поражениях легких плода, гидротораксе применяют внутриматочную эвакуацию жидкости и методику плевроамнионального ­шунтирования.

Сегодня фетоскопические операции проводятся в ряде клиник Российской ­Федерации.К сожалению, несмотря на прогресс последних лет, российские успехи в фетальной хирургии на фоне развитых европейских стран и США пока выглядят скромно. Давно назрела необходимость в координации действий всех подразделений здравоохранения, которые занимаются исследованиями ­плода.

Из-за отсутствия единых методических подходов к диагностике врожденных и наследственных заболеваний во многих регионах страны регистрация пороков развития ведется неадекватно, что в свою очередь приводит к путанице в показателях. Поэтому для развития фетальной хирургии в РФ ряд организационных проблем должен быть решен на самом высоком уровне системы государственного ­здравоохранения.

Источник: https://www.katrenstyle.ru/articles/journal/medicine/spotlight/hirurgiya_ploda

Внутриутробное инфицирование плода – опасность, лечение

Терапия внутриутробного плода

Урогенитальные заболевания различной этиологии влекут возникновение осложнений также и для самой женщины, вплоть до развития последующего бесплодия. Внутриутробное инфицирование плода может произойти в любом из триместров. Что это такое? Какие у него последствия? Как можно избежать? Об этом рассказывается далее в статье.

Что это такое

В гинекологии внутриутробная инфекция при беременности объединяет широкий спектр заболеваний. Они имеют разное происхождение, но сходны по проявлениям и последствиям.

Во всех случаях возбудитель попадает в организм малыша через мать, причем произойти может различными путями.

  1. Ятрогенный – передача возбудителя при пролонгировании беременности после частичного излития околоплодных вод. Также проявляется после переливания компонентов крови, применении инвазивных методов диагностики и тому подобных манипуляциях.
  2. Гематогенный путь – это инфицирование малыша через кровь матери.
  3. Нисходящий – вариант проникновения возбудителей недуга через маточные трубы из брюшной полости.
  4. Восходящий – попадание инфекции через внутренний зев матки, к околоплодным оболочкам из влагалища.
  5. Контактный – заражение ребенка при прохождении через родовые пути, за счет соприкосновения слизистых оболочек с пораженными органами и тканями матери.
  6. Аспирационный – попадание возбудителя в организм малыша в момент родов через органы дыхания.

Два последних из перечисленных путей заражения относятся к интранатальной стадии. Это обусловлено исчезновением плацентарного барьера непроницаемого для стрептококков, синегнойной палочки, энтерококков и прочих возбудителей.

Тяжесть и последствия ВУИ определяется периодом ее возникновения.

Механизмы защиты

Любая внутриутробная инфекция у новорожденного наносит непоправимый вред его здоровью. Она препятствует гармоничному физическому и психическому развитию, а также может стать причиной врожденных аномалий и  гибели.

Более эффективных механизмов защиты от ВУИ, нежели ее профилактика, в медицине не существует. Поэтому перед зачатием оба родителя должны пройти обследование на наличие ИППП, ликвидировать все проблемы со здоровьем. Во время вынашивания пара, а не только женщина, должна воздерживаться от случайных половых связей.

Помимо этого, в организме женщины и ребенка имеется необходимый арсенал средств защиты, заложенный самой природой. Плацента непроницаема для большинства микроорганизмов, слизистая пробка служит барьером и кислая среда влагалища губительна для большинства патогенов.

Что касается иммунной системы крохи, она также активно включается в борьбу, активно вырабатывая лимфоциты и иммуноглобулин.

Разновидности

Все внутриутробные возбудители принято классифицировать на три большие группы:

  • вирусные – обусловленные любым из присутствующих в организме женщины вирусов, среди которых самые опасные вирус герпеса, краснуха, грипп, цитомегаловирус, гепатит и другие;
  • бактериальные и паразитические – самые распространенные из всех, к таковым относятся туберкулез, сифилис, трихомониаз, гонорея, хламидиоз, уреаплазмоз, золотистый стафилококк;
  • грибковые – вызываются грибами, как правило, речь идет о кандидозе.

Симптомы

Первыми симптомами ВУИ становятся неутешительные результаты анализов и ультразвукового исследования беременной.

В первую очередь речь идет о количестве околоплодных вод, отклонение которого от нормы прямо указывает на наличие проблемы.

Также укажет на заражение присутствие взвеси в водах, старение плаценты, отечность плода, нарушения его кровотока.

Следующим тревожным сигналом становится цвет околоплодных вод во время родов. Их окрашивание в темный цвет, помутнение, неприятный запах указывает на имевшее место проникновение патогенных организмов.

Также о наличии проблемы говорит состояние новорожденного, который может быть покрыт сыпью, иметь признаки асфиксии, желтухи или пневмонии. Как правило, все ВУИ приводят к порокам развития, увидеть которые можно на УЗИ.

Чем опасны

Внутриутробная инфекция никогда не проходит бесследно, провоцируя осложнения беременности, вплоть до потери ребенка. Она также провоцирует развитие патологий у новорожденного и роженицы.

Так, в первом триместре  это явление всегда заканчивается выкидышем, остановкой крохи в развитии либо тяжелыми поражениями его органов, включая ЦНС.

В анамнезе всех, без исключения детей, имеющих патологии развития опорно-двигательного аппарата и ЦНС лежат ВУИ.

Для самой женщины воздействие патогенных организмов такого плана чреваты развитием эндометрии, и тяжелых воспалительных процессов. Очень часто они приводят к бесплодию и способности выносить в будущем.

Диагностика по триместрам

Чем раньше будет выявлена ВУИ, тем эффективнее окажется лечение и благоприятнее прогноз. В каждом из этапов беременности применятся свои методы диагностики.

Так, в первом триместре информативным будет:

Во втором и третьем триместре максимум информации дают заключения УЗИ, где по состоянию вод и самого плода можно определить наличие патологии.

У новорожденных данные получают с помощью результатов лабораторных исследований, рентгенографии и компьютерной томографии. Она назначается для определения степени тяжести поражений.

Лечение

Единственным методом лечения внутриутробных заболеваний являются антибиотики. Также крайне сложно подобрать адекватную терапию, с учетом резистентности возбудителя, так как далеко не все препарата допустимы к использованию.

Важно понимать, что ВУИ при беременности, что это не приговор, а повод обеспокоиться здоровьем малыша и принять срочные меры.

Тактика ведения родов

При наличии данных о болезни или загрязнения микроорганизмами родовых путей матери, роды естественным путем не проводятся. В результате операции кесарево удается избежать инфицирования ребенка контактными и аспирационными путями.

В тех случаях, когда малыш уже был заражен на пренатальном этапе, допускаются естественные роды с последующим лечением новорожденного.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.