Тактика хирурга при остром аппендиците

Содержание

Особенности клиники и дифференциальной диагностики атипичных и осложненных форм острого аппендицита. Лечебная тактика при подозрении на острый аппендицит на догоспитальном этапе и в стационаре, страница 4

Тактика хирурга при остром аппендиците

При аппендиците у беременных ¾ случаев заболевания приходится  на первую половину беременности (до 20 недель) и лишь ¼ – на вторуюее по-ловину. Течение аппендицита в первой половине беременности почти неотли-чается от течения острого аппендицита вне беременности. Существенные от-личия имеет лишь острый аппендицит, осложняющий вторую половину беремен-ности.

При этом болевой синдром может быть не выраженным, вследствие че-го больные не фиксируют на нем внимания, отождествляя его с болями,  час-товозникающими во второй  половине  беременности  вследствие  растяжения связочногоаппарата матки.

Тем не менее внимательный  расспрос  позволяет установитьначало болей в эпигастральной области и  постепенное  смещение их к местулокализации червеобразного отростка. Рвота не имеет  решающего значения, таккак она нередко наблюдается при беременности.

При  исследо-вании животанеобходимо учитывать  локализацию  червеобразного  отростка, который смещаетсякверху по мере увеличения  сроков  беременности  и  ло-кальная болезненостьбудет определяться не в правой подвздошной области , а значительно выше.Вследстие растяжения передней брюшной  стенки  увели-ченной маткой локальноенапряжение мышц выражено слабо.

При поздних  сро-ках беременности, когда слепаякишка и ее отросток находятся позади  уве-личенной матки, могут бытьотрицательными симптомы  раздражения  брюшины.  Для выявления локализацииболезненности целесообразна  пальпация  больной на левом боку.

В этот период,как правило,  хорошо  выражен  псоас-симптом Образцова и в ряде случаев Ситковского  и  Бартомье-Михельсона.  Большое значение имеет положительныйсимптом Михельсона: усиление болей в положе-нии на правом боку (беременнаяматка давит на воспалительный  очаг).

  На-давливание на матку слева направо иусиление болезненности при этом  под-твердят диагноз острогоаппендицита.Температурная реакция  выражена  сла-бее, чем при аппендиците внебеременности. Число лейкоцитов умеренно  по-вышается, но при этом необходимоучитывать, что лейкоцитоз до 12,0 тыс. у беременных – явление физиологическое.Все беременные с подозрением на ос-трый аппендицит нуждаются в более ранней госпитализации  и  динамическом наблюдении хирурга совместно сакушер-гинекологом.

Эмпиема червеобразного отростка

Встречается в 1-2 % случаев острого аппендицита. Эта форма  заболевания, хотя морфологически и стоит ближе всего к флегмонозномуаппендициту, но в клиническом отношении имеет существенные от него различия.

 Прежде  всего при эмпиеме червеобразного отростка боли в животе не  имеют характерного смещения (симптом Кохера-Волковича), а начинаются непосредственнов  пра-вой подвздошной области. Эти боли тупые, они медленно прогрессируют,дос-тигают максимума лишь к 3-5 дню заболевания.

К этому времени боли  неред-копринимают пульсирующий характер, наблюдается однократная или двухкрат-наярвота. Общее состояние больного в первый период заболевания  страдает мало,температура тела нормальная или незначительно повышена, но на  фоне пульсирующихболей появляется озноб с повышением температуры до 38-39  С.

  При объективномисследовании даже в поздних стадиях  заболевания  брюшная стенка не напряжена,отсутствуют также другие симптомы раздражения брюши-ны. Симптом Ровзинга,Ситковского, Бартомье-Михельсона чаще всего положи-тельные.

При глубокойпальпации правой подвздошной области выявляют  зна-чительную болезненность; ухудощавых людей удается прощупать резко  утол-щенный, болезненный червеобразныйотросток. Число лейкоцитов в первые 1-2 суток остается нормальным, впоследующем наблюдается быстрое его увеличе-ние до 20,0 тыс. и выше, снарастанием нейтрофильного  сдвига,  что  под-тверждается наличием выраженноговоспалительного процесса в  брюшной  по-лости.

Дифференциальный диагноз острого аппендицита

Дифференциальный диагноз острого аппендицита необходимопроводить:

1.  С заболеваниями желудка и двенадцитиперстной  кишки (острый  гастрит, обострение язвенной болезни, прободная язва).

2.  С заболеваниями желчного  пузыря и  поджелудочной  железы (печеночная колика, острый холецистит, острый панкреатит).

3.  С заболеваниями  кишечника (острый энтероколит, болезньКрона,  острый дивертикулит, глистная инвазия, острая кишечная непроходимость).

4.  С гинекологическими  заболеваниями (острый аднексит,пельвиоперитонит, внематочная беременность, разрыв и перекрут яичника).

5.  С заболеваниями почек (почечная  колика, острыйпиелонефрит,  паранеф-рит).

6.  С заболеваниями  сердца и легких (инфаркт  миокарда, плевропневмония, диафрагмальный плеврит).

7.  Аппендикулярный инфильтрат необходимо дифференцировать с инвагинацией кишечника, опухолями толстой кишки и забрюшинного пространства.

План диагностической программы при остром аппендиците

1.  Тщательно собрать анамнестические данные.

2.  Путем пальпации, перкуссии и изменения положения больноговыявить сим-птомы, характерные для острого аппендицита.

3.  Сделать анализ крови и общий анализ мочи.

4.  Произвести ректальное исследование, а у женщин ивагинальное  исследо-вание.

5.  Произвести измерение ректальной и подмышечнойтемпературы  (увеличение этой разницы больше 1 С говорит о воспалительном  процессе в  брюшной полости).

6.  Исключить соматические заболевания, симулирующие  острую патологию  в брюшной полости.

Для этого необходимо: а) исследовать состояние дыха-тельной системы ( при необходимости произвести рентгеноскопию  грудной клетки);б) исследовать функцию сердечно-сосудистой системы (определе-ние частоты ихарактера пульса, измерение артеритального  давления,  а у лиц пожилоговозраста делается ЭКГ); в) при подозрении  на  урологи-ческое заболеваниенеобходимо выполнить УЗИ  почек,  сделать  обзорный снимок почек, урографию,хромоцистоскопию.

7.  Выполнить обзорный снимок брюшной полости.

8.  Выполнить УЗИ органов брюшной полости (печень, желчныйпузырь и внепе-ченочные желчные протоки, поджелудочная железа, у женщин -органы  ма-лого таза).

Возможно применение:

– цветной термографии.

– измерения электрокожного сопротивления.

– электромиографии брюшной стенки.

– лапароскопии.

Хирургическая тактика

Хирургическая тактика при остром аппендиците в настоящее время  едина  и определена решениями III  Всероссийской  конференции  хирургов (Воронеж, 1967). Наиболее важные пункты этих решений сводятся к следующим:

Источник: https://vunivere.ru/work7225/page4

Хирургическая тактика при остром аппендиците. Техника аппендэктомии

Тактика хирурга при остром аппендиците

Подготовил студент 4 курса

Романюк Александр Алексеевич

1. При подозрении на ОА госпитализация в

хирургическое отделение.

2. ОА — показание к экстренному хирургическому

вмешательству,

при наличии

аппендикулярного

инфильтрата, но отсутствии признаков инфицирования консервативное лечение.

3. Оперативное лечение при установленном диагнозе в

первые 2 часа с момента поступления в хирургическое

отделение.

4. При неясном диагнозе – диагностическая

лапароскопия или динамическое наблюдение не {amp}gt;6 часов.

5. ОАК в динамике каждые 3 часа с лейкоцитарной

формулой.

5. Если по каким-то причинам лапароскопию

применить невозможно или она дает неясные результаты,

а диагноз острого аппендицита исключить невозможно,

показана операция с диагностической целью.

6. Больные с осложненной формой острого

аппендицита (перитонит, выраженная интоксикация)

должны быть подготовлены для операции в кратчайшие

сроки (при этом необходимо компенсировать не только

водно-электролитные расстройства, кислотно-щелочное

состояние,

сердечно-сосудистую

мочевыделительную системы).

7. Беременность не является противопоказанием к

операции при остром аппендиците (помнить: клиническая

картина заболевания может быть стертой).

Причины

Кишечник не стерилен, наоборот, в нем обычно обитают многие виды бактерий, которые при определенных условиях могут вызывать воспалительный процесс при остром аппендиците, что может произойти после обструкции самого аппендикса:

  • образоваться фекалии или наросты, которые препятствуют проходу;
  • увеличенные лимфатические узлы вблизи аппендикса, вызванные инфекциями желудочно-кишечного тракта или других отделов организма.

Реже инфекция вызывается прямым действием патогенных микробов, которые достигают слизистой оболочки червеобразного отростка через кровоток, то есть через кровь, или через проникновение бактерий в изъязвления слизистой оболочки, как это может происходить при хронических воспалительных процессах различных типов (язвенный ректоколит, болезнь Крона).

Более редкие причины обструкции:

  • травмы;
  • опухоли стенки червеобразного отростка, такие как полипы и карциномы;
  • остатки пищи;
  • паразиты (острицы, аскариды);
  • желчные камни, мигрировавшие из желчного пузыря.

За обструкцией, независимо от ее причины, следует накопление фекалий и слизи, с последующим перекрытием инфекции существующими микроорганизмами.

Симптомы и диагностика

Типичные симптомы острого аппендицита:

  • боль в животе;
  • тошнота и рвота;
  • лихорадка;
  • образование газом;
  • расстройства мочеиспускания;
  • быстрое истечение общих условий.

Боль может первоначально распространяться на весь живот, а затем она обычно локализуется чуть выше правой паховой области (правая подвздошная ямка); боль может варьироваться в зависимости от места аппендикса, иррадиирующего в бедро и поясничную область.

https://www..com/watch?v=ci30jGUsvmM

При пальпации живота на уровне аппендикса возникает боль, сопровождающаяся более или менее четким сокращением мышечной стенки (защитная контрактура).

Анализы крови, как правило, показывают увеличение лейкоцитов различной величины в зависимости от интенсивности воспалительного процесса.

При подозрении на аппендицит обычно проводится УЗИ брюшной полости, даже если воспалительный процесс в аппендикуле не всегда выявляется по разным причинам (например, анатомическим, в случае придатков, расположенных в нестандартных местах, или из-за чрезмерного присутствия воздуха в животе, что затрудняет исследование брюшной полости); в таких случаях для постановки диагноза может быть полезен инструментальный анализ второго уровня, такой как компьютерная томография (КТ).

Еще более редкой является возможность выполнения исследовательской лапароскопии/лапаротомии, то есть продолжения прямого хирургического исследования брюшной полости, когда остаются сомнения, и если с помощью клинической картины невозможно точно установить диагноз.

Послеоперационный период

В случаях неосложненных форм аппендицита и благоприятного течения операции пациент сразу может быть доставлен в хирургическое отделение, в иных случаях – послеоперационную палату или отделение реанимации и интенсивной терапии.

В период реабилитации большое значение имеет уход за раной и ранняя активизация больного, позволяющая вовремя «включить» в работу кишечник и избежать осложнений. Перевязки осуществляют через день, при наличии дренажей – ежедневно.

В первые сутки после вмешательства больного может беспокоить боль и повышение температуры тела. Боль – естественное явление, ведь и само воспаление, и необходимость разрезов предполагают повреждение тканей. Обычно боль локализована местом операционной раны, вполне терпимая, а пациенту при необходимости назначаются анальгетики.

При осложненных формах аппендицита показана антибактериальная терапия.

Лихорадка может быть следствием перенесенной операции и естественной реакцией в восстановительном периоде, но она должна тщательно контролироваться, поскольку повышение температуры до значительных цифр – признак серьезных осложнений. Температура не должна превышать 37,5 градусов при нормальном течении послеоперационного периода.

Многие пациенты предпочитают лежать в постели, ссылаясь на слабость и боль. Это неправильно, ведь чем раньше больной встанет и начнет двигаться, тем быстрее восстановится функция кишечника и тем ниже будет риск опасных осложнений, в частности, тромбозов. В первые же дни после операции нужно собраться с духом и пройтись хотя бы по палате.

Очень важная роль при вмешательствах на органах брюшной полости отводится диете и режиму питания. С одной стороны, пациент должен получить необходимые ему калории, с другой – не навредить кишечнику обилием пищи, которая в этот период может вызвать неблагоприятные последствия.

Принимать пищу можно начинать после появления перистальтики кишечника, о чем свидетельствует первый самостоятельный стул. Больной должен быть информирован, что можно есть после операции, а от чего лучше отказаться.

Пациентам после перенесенного острого аппендицита назначается стол №5.Безопасно употреблять компоты и чай, нежирные сорта мяса, легкие супы и каши, белый хлеб. Полезны кисломолочные продукты, тушеные овощи, фрукты, не способствующие газообразованию.

В период восстановления нельзя есть жирные мясо и рыбу, бобовые, жареные и копченые блюда, следует исключить пряности, алкоголь, кофе, сдобные изделия и сладости, газированные напитки.

В среднем после операции больной находится в стационаре около недели при неосложненных формах заболевания, в противном случае – дольше.

После лапароскопической аппендэктомии выписка возможна уже на третьи сутки с момента операции. К труду можно вернуться через месяц при открытых операциях, при лапароскопии – через 10-14 дней.

Больничный лист выдается в зависимости от проведенного лечения, наличия или отсутствия осложнений на месяц и более.

Для подхода к слепой кишке и

червеобразному

отростку

предложены

различные разрезы передней брюшной

Волковича—Дьяконова—Мак

Бурнея

(McBurney)

Леннандера (Lennander)

Винкельмана (Winkelman)

Шеде (Schede)

и др.

Осложнения и их профилактика

Раневая инфекция — одно из наиболее вероятных осложнений ЛА, напрямую связано со способом извлечения аппендикса из брюшной полости.

Внутрибрюшная инфекция в виде абсцессов или перитонита может быть следствием неадекватной санации и дренирования брюшной полости или неполной аспирации промывных вод. По данным В.М. Седова и соавт., в целом гнойные осложнения после ЛА наблюдают в 4 раза реже, чем после открытой операции [2].

Рецидив острого аппендицита — необычное осложнение при ЛА. Клинически проявляется симптомами острого аппендицита в срок 3—6 мес после ЛА. При повторной операции находят воспалённую культю червеобразного отростка длиной 2—3 см. Причина осложнения — неполноценная мобилизация основания аппендикса при ЛА.

Несостоятельность культи аппендикса — редкое осложнение, которое впервые описал Шребер. Оно связано с неоправданным расширением показаний к лигатурному методу при ЛА (тифлит, инфильтрация основания аппендикса) либо является следствием термического поражения купола слепой кишки при неосторожной коагуляции.

Синдром 5-го дня — острый тифлит, возникающий на 5-е сутки после операции.

Его возникновение связывают с электрохирургическим ожогом купола слепой кишки при неосторожном использовании монополярной коагуляции.

Для осложнения характерны сильные боли в правой подвздошной области, дефанс, перитониальные симптомы, фибрильная температура. На операции обнаруживают фибринозный тифлит, как правило, без перфорации.

Грыжа в точке введения одного из троакаров появляется, как правило, через 1—4 нед после операции, когда пациент возвращается к обычному образу жизни. Причина осложнения — нагноение раны, гематома брюшной стенки или дефект хирургической техники при ушивании тканей.

Аппендицит — не очень предотвратимая патология, хотя несколько исследований показали, как образ жизни и определенный тип пищи могут защитить от воспаления аппендикуляра; в частности, рекомендуется соблюдать здоровую и сбалансированную диету, богатую клетчаткой и легкоусвояемыми продуктами в дополнение к достаточному питью и умеренной физической активности, что способствует регуляции моторики кишечника.

Напротив, чрезмерное количество жирной пищи, плохо усваиваемой и богатой отходами, особенно если в условиях запора и кишечной нерегулярности, может способствовать возникновению воспаления червеобразного отростка.

В случае подозрения или подтверждения аппендицита следует избегать:

  • жареные и жирные продукты (сладости, колбасы, жирные и кисломолочные сыры);
  • продукты, которые вызывают отек кишечника из-за производства газов (брокколи, бобы);
  • алкогольные напитки, газированные напитки, кофе и чай;
  • специи, перец и пряные приправы.

6. Схема разрезов передней брюшной стенки, применяемых при операциях на толстой кишке

разрез

Волковича—

Дьяконова—

Мак Бурнея

Параректальный

разрез Леннандера

Разрез

Винкельмана

8. разрез Волковича— Дьяконова—Мак Бурнея

При аппендэктомии и операциях на слепой

кишке чаще применяют косой разрез Волковича—

Дьяконова—Мак Бурнея.

Этот разрез, длиной 6—10 см, проводят

параллельно паховой связке, через точку Мак

Бурнея, расположенную между наружной и

средней третью линии, соединяющей пупок с

правой передней верхней остью подвздошной

кости. Одна треть разреза должна располагаться

выше, две трети — ниже указанной линии.

Длина разреза должна быть достаточна, чтобы

обеспечить

широкий

доступ.

Чрезмерное

растягивание раны крючками травмирует ткани и

способствует нагноению.

разрез Волковича— Дьяконова—

Мак Бурнея

33. Линия разреза париетальной брюшины

После удаления отростка слепую кишку

укладывают на место и края рассеченной

брюшины

сшивают

непрерывным

кетгутовым швом.

Рану брюшной стенки зашивают наглухо,

если в отростке не было больших

деструктивных изменений.

Однако при ретроцекальном положении

отростка воспалительный процесс нередко

распространяется

забрюшинную

клетчатку. В таких случаях забрюшинное

пространство

необходимо дренировать,

лучше из дополнительного разреза со

стороны поясницы или через операционную

рану передней брюшной стенки.

Источник: https://sarpages.ru/dostupy-pri-appendektomii/

Тактика врача при остром аппендиците. Клиника, постановка диагноза

Тактика хирурга при остром аппендиците

(Поставьте, пожалуйста, Вашу оценку статье)
Загрузка…

Dr. Sakovich · 2017/02/12 · Обновлено 2017/07/02

Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка. Тактика врача при остром аппендиците должна быть направлена, в первую очередь, на правильно поставленный диагноз, а далее на правильное лечение. Первым делом ставим диагноз.

Клиника острого аппендицита

Зависит от фазы течения и патологоанатомической формы заболевания.

Фазы течения ОА: диспептическая (эпигастральная), воспалительная (подвздошная), перитонеальная.

Диспептическая фаза (2-6 ч.

– имеет место у 75-80% больных ОА) характеризуется следующими симптомами: слабость, потеря аппетита, чувство тяжести под ложечкой или в животе, тошнота, отрыжка, рвота (однократная или повторная), иногда – жидкий стул.

Боли разлитые, у 50-60% больных локализуются в эпигастрии, спастического характера. К концу этой фазы появляются общие признаки воспаления (Г, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, тахикардия).

Воспалительная фаза (6-48 ч. – имеет место у всех больных ОА) характеризуется постепенным затиханием диспептических явлений. Боли из эпигастрия смещаются в правую подвздошную область (с-м Кохера).

В зависимости от расположения отростка боли могут локализоваться в большей степени над лоном, в параумбиликальной зоне, в зоне правого бокового канала, в подреберье; боли, как правило, стого локальные (соматические), весьма часто носят жгучий или пульсирующий характер, постепенно нарастоют.

Общие признаки воспаления отчетливо выражены, имеют тенденцию к прогрессированию. Наиболее характерные симтомы ОА появляются при переходе диспептической фазы его в воспалительную, поэтому в сомнительных случаях необходимо динамическое наблюдение за больными.

  1. С-м болезненности в точке Мак-Бурнея (точка на границе наружной и средней трети линии, мысленно проведенной от пупка к передней верхней ости подвздошной кости).
  2. С-м Образцова – усиление болезненности при глубокой пальпации в правой подвздошной области в момент поднятия прямой (не согнутой в суставах) правой ноги.
  3. С-м Ровзинга – появление или усиление болей в правой подвздошной области при толчкообразной пальпации нисходящей ободочной кишки.
  4. С-м Ситковского – появление или усиление болей в правой подвздошной области в положении на левом боку.
  5. С-м Бартомье-Михельсона – усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении на левом боку.
  6. С-м Крымова – болезненность при пальпации кончиком пальца правого пахового кольца.
  7. С-м Думбадзе – болезненность справа книзу при пальпации кончиком пальца через пупочное кольцо.
  8. С-м Яурэ-Розанова – болезненность в области треугольника Пти (при ретроцекальном расположении отростка).
  9. Локальное напряжение мышц брюшной стенки и др. симптомы раздражения брюшины (см. раздел “Острый перитонит”).
  10. С-м Габая – декомпрессионный с-м в области треугольника Пти (ретроцекальное, а возможно, ретроперитонеальное расположение отростка).

В последующие 24-48 часов развиваются и прогрессируют симптомы местного или распространенного перитонита. Существенное влияние на клиническое течение ОА оказывает характер патоморфологических изменений 8 червеобразном отростке.

Клинико-морфологическая классификация аппендицита

Острый аппендицит.

  • Простой.
  • Деструктивный: флегмонозный, гангренозный.
  • С прободением.
  • Без прободения.

Хронический аппендицит.

  • первичный.
  • Резидуапьный.
  • Рецидивирующий.

Осложнения острого аппендицита.

  1. Аппендикулярный инфильтрат.
  2. Перитонит.
    • Местный: ограниченный (аппендикулярный абсцесс), неограниченный.
    • Распространенный: разлитой, общий.
  3. Прочие осложнения: пилефлебит, мезаденит (простой, гнойный) и др.

Особенности клиники ОА в зависимости от патоморфологических изменений в червеобразном отростке:

  1. Интенсивность болей и патоморфологические изменения в отростке не имеют строгой прямой зависимости. Примерно у 20% больных гангренозным аппендицитом имеют место нерезкие, терпимые боли разлитого характера.
  2. При гангренозном аппендиците две первые фазы диспептическая и воспалительная резко сокращаются, поэтому около 60% подобных больных поступают в стационар до 24 часов с наличием перфораций отростка (фаза перитонита).
  3. При деструктивном ОА, осложнившемся перфорацией отростка иногда наступает фаза мнимого благополучия: интенсивность боли резко снижается, самочувствие больного значительно улучшается.
  4. Симптомы эндотоксикоза и общие признаки воспаления при ОА имеют прямую зависимость от глубины патоморфологических изменений в отростке.

Диагностика

  1. Анамнез – характерное фазное течение.
  2. Наличие типовых симптомов. Симптомы при ОА не подсчитываются, а анализируются, “взвешиваются”.

  3. Вагинальное исследование – дифференциальная диагностика с острым гинекологическим заболеванием.
  4. Ректальное исследование – определение возможной болезненности тазовой брюшины справа.

  5. Повторное лабораторное исследование крови: нарастание лейкоцитоза, СОЭ, сдвиг формулы белой крови влево.
  6. Лапароскопия.

Тактика врача при остром аппендиците

  1. При установленном диагнозе ОА больные подлежат экстренному оперативному лечению.
  2. В сомнительных случаях тактика врача при остром аппендиците сводится к динамическому наблюдению за больным, повторному исследованию крови.

    Если невозможно исключить острый аппендицит – выполняется диагностическая лапароскопия.

  3. При невозможности исключить ОА больным выполняется оперативное вмешательство. Поиск всех известных симптомов ОА (описано более 50) является грубой тактической ошибкой.

  4. При наличии плотного аппендикулярного инфильтрата больные подлежат наблюдению и  консервативной терапии.

Тактика врача

Источник: https://optimusmedicus.com/xirurgiya/taktika-vracha-pri-ostrom-appenditsite/

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.