Стеноз аорты и сужение перешейка аорты

Содержание

Стеноз устья аорты: симптомы, лечение, профилактика

Стеноз аорты и сужение перешейка аорты

Человеческое сердце – сложный и тонкий, но уязвимый механизм, который контролирует работу всех органов и систем.

Существует целый ряд негативных факторов, начиная генетическими нарушениями и заканчивая неправильным образом жизни, способных вызывать сбои в работе этого механизма.

Их результатом становится развитие заболеваний и патологий сердца, в число которых входит стеноз (сужение) устья аорты.

Общая информация

Стеноз устья аорты (аортальный стеноз) – один из самых распространенных в современном обществе пороков сердца. Он диагностируется у каждого пятого пациента в возрасте после 55 лет, причем 80% больных составляют мужчины.

У больных с этим диагнозом отмечается сужение отверстия клапана аорты, что ведет к нарушению кровотока, идущего в аорту из левого желудочка. В результате сердцу приходится прилагать значительные усилия для перекачивания крови в аорту через уменьшившееся отверстие, что вызывает серьезные нарушения в его работе.

Причины и факторы риска

Аортальный стеноз может быть врожденным (возникает в результате аномалий внутриутробного развития), но чаще он развивается в процессе жизни человека. К причинам заболевания относятся:

  • заболевания сердца ревматоидного характера, которые обычно возникают как следствие острой ревматической лихорадки вследствие инфекций, вызванных определенной группой вирусов (гемолитическими стрептококками группы А);
  • атеросклероз аорты и клапана – нарушение, которое связано с нарушениями липидного обмена и отложением холестерина в сосудах и створках клапана;
  • дегенеративные изменения сердечных клапанов;
  • инфекционный эндокардит.

К факторам риска развития заболевания относятся неправильный образ жизни (в частности, курение), почечная недостаточность, кальцификация аортального клапана и наличие его искусственного заменителя – биологическая ткань, из которой они изготавливаются, в значительной степени подвержена развитию стеноза.

Классификация и стадии

Аортальный стеноз имеет несколько форм, которые различают по разным критериям (локализации, степени компенсации кровотока, степени сужения отверстия аорты).

  • по локализации сужения стеноз аорты может быть клапанным, надклапанным или подклапанным;
  • по степени компенсации кровотока (по тому, насколько сердцу удается справляться с возросшей нагрузкой) – компенсированным и декомпенсированным;
  • по степени сужения аорты выделяют умеренную, выраженную и критическую формы.

Течение аортального стеноза характеризуется пятью стадиями:

  • I стадия (полная компенсация). Жалобы и проявления отсутствуют, порок можно определить только путем специальных исследований.
  • II стадия (скрытая недостаточность кровотока). Пациента беспокоит легкое недомогание и повышенная утомляемость, а признаки левожелудочковой гипертрофии определяются рентгенологически и по ЭКГ.
  • III стадия (относительная коронарная недостаточность). Появляются боли в груди, обмороки и другие клинические проявления, сердце увеличивается в размерах за счет левого желудочка, на ЭКГ — его гипертрофия, сопровождающаяся признаками коронарной недостаточности.
  • IV стадия (выраженная левожелудочковая недостаточность). Жалобы на сильное недомогание, застойные явления в легких и значительное увеличение левого отдела сердца.
  • V стадия, или терминальная. У больных отмечается прогрессирующая недостаточность и левого, и правого желудочка.

Больше о заболевании смотрите в этой анимации:

Страшно ли это? Опасность и осложнения

Качество и продолжительность жизни пациента с аортальным стенозом зависит от стадии заболевания и выраженности клинических признаков. У людей с компенсированной формой без выраженных симптомов прямой угрозы для жизни нет, но симптомы левожелудочковой гипертрофии считаются прогностически неблагоприятными.

Полная компенсация может сохраняться в течение нескольких десятков лет, но по мере развития стеноза больной начинает чувствовать слабость, недомогание, одышку и другие симптомы, которые нарастают со временем.

У пациентов с «классической триадой» (стенокардия, обмороки, сердечная недостаточность) продолжительность жизни редко превышает пять лет.

Кроме того, на последних стадиях заболевания существует высокий риск внезапной смерти – примерно 25% больных с диагнозом стеноз устья аорты умирают внезапно от фатальных желудочковых аритмий (обычно к ним относятся люди с выраженными симптомами).

К наиболее распространенным осложнениям заболевания относятся:

  • хроническая и острая недостаточность левого желудочка;
  • инфаркт миокарда;
  • атриовенткулярная блокада (встречается сравнительно редко, но также может привести к внезапной смерти);
  • отеки и застойные явления в легких;
  • системные эмболии, вызванные кусочками кальция с клапана, могут стать причиной инсультов и нарушений зрения.

Симптомы

Часто признаки стеноза устья аорты не проявляют себя в течение долгого времени. Среди симптомов, которые характерны для этого заболевания, выделяют:

  • Одышку. Изначально она появляется только после физических нагрузок и полностью отсутствует в состоянии покоя. С течением времени одышка возникает в спокойном состоянии и усиливается в стрессовых ситуациях.
  • Боли в груди. Часто они не имеют точной локализации и проявляются в основном в области сердца. Ощущения могут носить давящий или колющий характер, длятся не более 5 минут и усиливаются при физических нагрузках и стрессах. Боли стенокардического характера (острые, иррадирующие в руку, в плечо, под лопатку) могут отмечаться еще до появления ярко выраженных симптомов и являются первым сигналом развития заболевания.
  • Обмороки. Обычно наблюдаются во время физических нагрузок, реже – в спокойном состоянии.
  • Учащенное сердцебиение и головокружения.
  • Сильная утомляемость, снижение работоспособности, слабость.
  • Ощущение удушья, которое может усиливаться в положении лежа.

Когда нужно обратиться к врачу?

Часто заболевание диагностируется случайно (при профилактических осмотрах) или на поздних стадиях по причине того, что больные списывают симптомы на переутомление, стрессы или подростковый возраст.

Важно понимать, что любые признаки аортального стеноза (учащенное сердцебиение, боли, одышка, неприятные ощущения при физических нагрузках) – серьезный повод для консультации с врачом-кардиологом.

Диагностика

Диагностика стеноза порока является комплексной и включает следующие методы:

  • Сбор анамнеза. Анализ жалоб пациента, перенесенных в прошлом заболеваний и семейного анамнеза (случаи сердечных болезней или внезапной смерти у ближайших родственников).
  • Наружный осмотр. У больных отмечаются бледность и синюшность кожных покровов, шумы в сердце и хрипы в легких, а периферический пульс на лучевых артериях слабый и редкий.
  • Аускультация аортального стеноза. Метод заключается в прослушивании тонов и ритмов сердца – при аортальном стенозе II тон обычно ослаблен или полностью отсутствует, а также отмечаются систолические и диастолические шумы.
  • Общий анализ крови. Его проводят в целях определения уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, а также уровня гемоглобина.
  • Общий анализ мочи. Дает возможность выявить нарушения, которые могут повлиять на течение болезни.
  • Электрокардиография. Метод оценки электрической активности сердца, позволяющий выявить нарушения его работы.
  • Эхокардиография. Ультразвуковое исследование, определяющее степень сужения аорты и наиболее значимые показатели работы сердца.
  • Коронароангиография с аортографией. Инвазивная процедура, которая подразумевает проникновение в сосуды рук и ног для исследования сосудов сердца и аорты.
  • Тесты с физическими нагрузками. Нагрузочные пробы включают тест с ходьбой, на велотренажере и беговой дорожке.

Методы лечения

Специфической терапии аортального стеноза не существует, поэтому тактика лечения выбирается исходя из стадии заболевания и выраженности симптомов. В любом случае пациент должен встать на учет к кардиологу и находиться под строгим наблюдением. Рекомендуется прохождение ЭКГ каждые полгода, отказ от вредных привычек, диета и строгий режим дня.

Пациентам с I и II стадией заболевания назначают медикаментозную терапию, направленную на нормализацию артериального давления, устранение аритмии и замедление прогрессирования стеноза. Обычно она включает прием диуретиков, сердечных гликозидов, препаратов, снижающих артериальное давление и частоту сердечных сокращений.

К радикальным методам начальных стадий аортального стеноза относятся кардиохирургические операции. Баллонная вальвулопластика (в аортальное отверстие вводят специальный баллон, после чего раздувают его механическим способом) считается временной и малоэффективной процедурой, после которой в большинстве случаев наступает рецидив.

В детском возрасте врачи обычно прибегают к вальвулопластике (хирургической пластике клапана) или операции Росса (пересадке клапана легочной артерии на позицию аорты).

На IIIи IV стадиях аортального стеноза консервативное медикаментозное лечение не дает должного эффекта, поэтому больным проводят протезирование клапана аорты. После операции пациент должен в течение всей жизни принимать препараты для разжижения крови, которые препятствуют образование тромбов.

При невозможности проведения хирургического вмешательства прибегают к фармакологической терапии в комплексе с фитотерапией.

Профилактика

Способов для предотвращения врожденного стеноза устья аорты или его внутриутробной диагностики не существует.

Профилактические меры приобретенного порока заключаются в здоровом образе жизни, умеренных физических нагрузках и своевременном лечении болезней, способных спровоцировать сужение аорты (ревматическая болезнь сердца, острая ревматическая лихорадка).

Любое заболевание сердца, включая аортальный стеноз, несет в себе потенциальную опасность для жизни. Чтобы предотвратить развитие сердечных патологий и пороков очень важно ответственно относиться к своему здоровью и образу жизни, а также регулярно проходить профилактические осмотры, которые способны выявить заболевания на еще на начальных стадиях их развития.

Источник: https://oserdce.com/sosudy/bolezni/stenoz-ustya-aorty.html

Стеноз аорты: причины, симптоматика и методы лечения

Стеноз аорты и сужение перешейка аорты

Аортальный стеноз — это сужение большого коронарного сосуда, по которому кровь поступает в большой круг кровообращения из левого желудочка. По различным причинам, которые мы рассмотрим далее, сужается просвет аорты в области клапана. Эта патология значительно затрудняет поступление крови из желудочка, что приводит к различным негативным последствиям.

Сужение просвета аортального клапана ведет к негативным последствиям

Важно знать! Аорта — один самых крупных и значительных сосудов организма, который обеспечивает его обогащённой кислородом кровью. Стеноз устья аорты – порок сердца и важнейших сосудов, из-за которого организм в целом и его наиважнейшие органы недополучают артериальную кровь и, как следствие, кислород.

Клапан аорты представляет собой три створки, которые раскрываются при продвижении крови. Структура створок может видоизмениться под влиянием каких-либо заболеваний, из-за чего и возникает аортальный стеноз.

Классификация аортального стеноза

В первую очередь, стеноз аортального клапана подразделяют на врождённый и приобретённый. Врождённый подразделяется на три вида: надклапанный, клапанный и подклапанный стеноз аорты. Приобретённый чаще всего является клапанным видом стеноза.

Кроме того, стеноз устья аорты подразделяют на пять стадий в зависимости от степени тяжести заболевания:

  • 1 стадия. Является компенсированным вариантом, при котором сужение аорты незначительно. Однако пациенту с этой стадией не следует забывать о своём диагнозе: посещать специалиста-кардиолога необходимо регулярно.
  • 2 стадия. Так называемая скрытая сердечная недостаточность. Пациент регулярно ощущает головокружение, слабость, одышку даже при небольшой физической активности, быстро утомляется. Обычно требуется хирургическое вмешательство.
  • 3 стадия. Проявляются такие же симптомы, как в предыдущей стадии, но чаще и тяжелее, кроме того, к ним добавляются обмороки и стенокардия. Хирургическое вмешательство обязательно.
  • 4 стадия. Её называют выраженной сердечной недостаточностью. Усиливаются признаки предыдущей стадии, появляется одышка без каких-либо физических нагрузок, возможны приступы сердечной астмы. Операция на этой стадии назначается очень редко и не приносит максимального эффекта.
  • 5 стадия. Является терминальной. К симптомам добавляются постоянная одышка, отёки нижних конечностей. Операции на этой стадии не проводятся. При помощи лекарственной терапии можно ненадолго улучшить состояние пациента.

Симптомы аортального стеноза

Особенностью заболевания можно считать то, что оно может протекать бессимптомно в течение многих лет и проявиться только тогда, когда просвет аорты уменьшится наполовину. Поэтому так важно проходить профилактические осмотры у кардиолога.

Поскольку при заболевании организм недополучает крови, обогащённой кислородом, появляются характерные симптомы:

  • головокружение;
  • общая слабость;
  • утомляемость;
  • бледность;
  • одышка;
  • обмороки;
  • болевой синдром в области груди, отдающий в левую руки и/или лопатку;
  • отёки нижних конечностей (преимущественно в области лодыжек);
  • увеличение объёма живота из-за застоя жидкости;
  • сердечная астма;
  • усиление сердцебиения;
  • сбои в сердечном ритме.

При стенозе в организм поступает недостаточно кислорода, можно упасть в обморок

Рассмотрим некоторые симптомы и их причины более подробно:

  1. Стенокардия и болевой синдром. При стенозе устья аорты левый желудочек гипертрофирован, поскольку для преодоления суженного просвета ему приходится прикладывать больше усилий для обеспечения кровотока.

    Это вкупе с тем, что сердечные сосуды не могут должным образом обеспечить сердечную мышцу кислородом, ведёт к стенокардии и ощущению болей в груди. Наиболее значительно эти симптомы проявляются при физических нагрузках, но чем сильнее развивается заболевание, тем чаще они тревожат пациента и в состоянии покоя.

  2. Одышка, отёки, сердечная астма. Кровь застаивается в различных органах, таких как лёгкие, почки, печень, в мышечных тканях и т. д. из-за того, что сердце не может справиться с возросшей нагрузкой. Это приводит к появлению данных симптомов.

    На ранних стадиях они проявляются редко, при непривычных или усиленных нагрузках. С развитием заболевания проявляются чаще и независимо от нагрузок.

Осложнения при аортальном стенозе

Важно! При отсутствии лечения заболевание прогрессирует, проходя все стадии развития вплоть до терминальной и приводя к смерти.

Это заболевание является смертельно опасным, поскольку вызывает осложнения, не совместимые с жизнью. Они появляются, как правило, после сужения просвета аорты наполовину. Рассмотрим их:

  • аритмия;
  • сердечная астма;
  • отёк лёгких;
  • инфаркт миокарда;
  • кровотечения в ЖКТ;
  • ишемические нарушения;
  • системные тромбоэмболии;
  • нарушения сердечного ритма, равноценные остановке сердца: желудочковая тахикардия, полная АВ-блокада и т. д.;
  • внезапная сердечная смерть.

Помимо непосредственно прогрессирующего заболевания, осложнения могут вызываться хирургическим вмешательством. После операции на клапане аорты могут проявиться такие осложнения:

  • нарушения ритма;
  • бактериальный эндокардит;
  • тромбоэмболия (образование тромбов);
  • рестеноз (повторное возникновение заболевания).

При стенозе организм не получает достаточного количества кислорода, из-за сужения аорты

Профилактика осложнений

Профилактику можно условно поделить на две группы:

  1. Постоянная профилактика. К ней относится постоянный приём лекарств, разжижающих кровь и тем самым препятствующих образованию тромбов («Курантил», «Аспирин», «Кардиомагнил», «Варфарин» и т. д).
  2. Профилактика после перенесённой операции. Она заключается в полном проведении курса антибиотикотерапии с целью предотвращения развития инфекций. Кроме операции на аорте, это касается и всех других операций в жизни пациента, вплоть до удаления зуба. То есть необходимо полностью предотвратить риск какого-либо бактериального заражения, которое может привести к бактериальному эндокардиту.

Причины аортального стеноза

Стеноз аортального клапана может быть двух видов: приобретённый и врождённый. Рассмотрим причины появления заболевания обоих типов.

Приобретённый стеноз:

  • ревматизм створок клапанов аорты;
  • курение;
  • инфекционный эндокардит;
  • атеросклероз аорты;
  • гиперхолестеринемия;
  • кальциноз клапана и т. д.

Всё это приводит к деформации клапанов и сужению просвета аорты

Врождённый стеноз:

  • врождённое сужение устья аорты;
  • субаортальный стеноз, затрагивающий межжелудочковую перегородку;
  • двустворчатый клапан аорты.

Обнаруживают врождённый стеноз аорты у новорождённых в наше время, как правило, довольно успешно. Если же он не был диагностирован, то проявляется у человека примерно до 30 лет.

Для сравнения отметим, что приобретённый стеноз чаще всего проявляется после 60. Врождённый стеноз имеет примерно десятипроцентную смертность среди младенцев на первом году жизни.

Субаортальный стеноз является наследственным заболеванием, поэтому при его наличии у близких родственников, необходимо тщательно обследовать ребёнка.

Диагностика стеноза аортального клапана

Если присутствуют какие-либо симптомы, то проводится диагностика различными методами:

  1. Осмотр пациента с записью его жалоб. Включает в себя оценку внешнего вида (бледность, отёчность и т. п.) и выслушивание грудной клетки, при котором можно обнаружить сердечные шумы и хрипы в лёгких, если в них имеется застой крови.
  2. Лабораторные методы включают в себя общий анализ мочи и различные анализы крови (общий, биохимический, иммунологический). С их помощью можно обнаружить наличие воспалений, нарушений работы внутренних органов и т. д.
  3. Инструментальные методы дают наиболее точные результаты и позволяют поставить максимально точный диагноз. К ним относятся:
  • ЭКГ (электрокардиография), проводимая разово или с суточным мониторингом;
  • ФКГ (фонокардиография);
  • рентгенография;
  • УЗИ — наиболее точный из всех неинвазивных методов исследования. Он позволяет оценить состояние клапана аорты, степень сужения просвета аорты, измерить площадь просвета, обнаружить и оценить гипертрофию левого желудочка и т. д.

Если вышеперечисленных методов оказывается недостаточно для постановки уточнённого диагноза, используются инвазивные методы. Наиболее часто их применяют перед операцией на клапане аорты. Например, проводят катетеризацию камер сердца, что позволяет точно определить стадию заболевания.

Полностью стеноз аорты не излечивается

Лечение стеноза устья аорты

Начиная лечение, необходимо понимать, что полностью это заболевание не излечивается. Однако своевременное лечение позволяет приостановить развитие болезни и продлить срок жизни пациента, а кроме того, предотвратить развитие ишемической болезни, нормализовать аритмию и гипертонию.

Применяется два основных метода лечения стеноза:

  • медикаментозный;
  • хирургический.

Лекарственная терапия

Без хирургического вмешательства лекарственная терапия эффективна только на начальных стадиях, когда сужение просвета не более 30% и нет практически никаких характерных симптомов. Также она применяется при врождённом стенозе до достижения пациентом возраста, при котором можно делать операцию на клапане (14 – 18 лет).

Все лечебные препараты назначаются индивидуально после тщательной диагностики. Рассмотрим их подробнее:

  • для нормализации сердечного ритма применяют бета-адреноблокаторы («Коронал», «Конкор»);
  • для снижения частоты и увеличения силы сердечных сокращений назначают сердечные гликозиды («Дигитоксин», «Строфантин»);
  • для снижения артериального давления используют гипотензивные препараты («Лизиноприл», «Периндоприл»);
  • для выведения лишней жидкости, снижения давления и отёчности применяют диуретики («Фуросемид», «Верошпирон», «Индапамид»);
  • для нормализации обмена веществ в клетках миокарда назначают метаболиты («Предуктал», «Милдронат»).

Хирургическое вмешательство

Важно знать! Обычно аортальный стеноз проявляется после 60 лет. Хирургическое вмешательство улучшает прогноз с 2-х лет (без операции) до 10 лет (после операции).

Хирургическое вмешательство требуется при первых явных признаках сужения аорты:

  • одышке после средней физической нагрузки;
  • головокружении;
  • слабости;
  • предобморочных состояниях;
  • боли в области груди.

Если просвет аорты менее 75%, оперативное вмешательство нецелесообразно, т. к. с большой долей вероятности приводит к внезапной сердечной смерти.

Рассмотрим, какие операции проводятся при данном заболевании.

Виды операций

  1. Баллонная дилатация (расширение) аорты. Малоинвазивная операция, при которой катетер с баллоном вводят в бедренную артерию, перемещают к месту сужения и раздувают баллон, тем самым расширяя суженное место.
  2. Пластика клапана аорты. Полостная операция, при которой сердце подключают к аппарату искусственного кровообращения.

    От конкретного вида стеноза (подклапанный, надклапанный, клапанный) зависит метод проведения операции (рассечение стенки аорты с наложением «заплатки», иссечение фиброзного валика и т. д.).

  3. Протезирование клапана аорты. Также полостная операция, при которой проводится рассечение аорты, удаляется клапан и заменяется на искусственный протез.

  4. Протезирование Росса. Ещё одна полостная операция, рекомендованная молодым пациентам с врождённым стенозом. При ней на место клапана аорты ставят лёгочный, который, в свою очередь, заменяют искусственным. Эта операция показывает невысокий риск послеоперационных осложнений и хороший прогноз благодаря долговечности импланта.

Протезирование Росса — полостная операция по замене клапана аорты

Прогноз для пациентов

Без своевременного должного лечения прогноз неблагоприятен: стеноз быстро проходит все свои стадии и приводит к смерти за 2 – 3 года. Медикаментозное лечение на ранних стадиях и хирургическое вмешательство в нужное время значительно улучшают прогноз. По статистике приобретённого стеноза, более 70% прооперированных пациентов продляют прогноз на 10 лет.

Профилактика аортального стеноза

Профилактику можно подразделить на первичную и вторичную. К первичной относится профилактика для тех пациентов, кому данный диагноз не поставлен. Она направлена на предотвращение этого заболевания. Что следует делать:

  • отказаться от курения, т. к. никотин значительно повышает риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний;
  • придерживаться здоровой диеты для предотвращения атеросклероза;
  • устранять любые хронические инфекции (пиелонефрит, кариес, хронический тонзиллит).

Вторичная профилактика предписана пациентам с диагнозом стеноз аорты. В неё входят такие пожизненные меры:

  • регулярное посещение кардиолога (1 – 2 раза в год);
  • регулярное проведение обследования также 1 – 2 раза в год (ЭКГ и др.);
  • постоянный приём антикоагулянтов;
  • приём курса антибиотиков при каких-либо инвазивных воздействиях (лечение зубов и т. п.);
  • соблюдение диеты с оптимальным содержанием кальция, калия и натрия.

Не забывайте проходить профилактические осмотры в поликлинике, они очень часто помогают обнаружить скрытые заболевания и начать своевременное лечение.

Источник: https://kardiodocs.ru/vessels/aorta/prichiny-simptomy-i-lechenie-stenoza-aorty.html

Хирургическое или интервенционное лечение коарктации аорты у детей

Стеноз аорты и сужение перешейка аорты

Мобильное приложение “MedElement”

Скачать приложение для ANDROID 

Мобильное приложение “MedElement”

Скачать приложение для ANDROID 

  • Версия для печати
  • Скачать или отправить файл

 Утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК

№18 от 19.09.2013

Коарктация аорты – врожденное сужение нисходящей аорты, степень которого бывает различной и может достигать полного перерыва аорты. Коарктация аорты составляет 8% всех врожденных пороков сердца. У мальчиков встречается в два раза чаще, чем у девочек. В изолированном виде порок встречается нечасто (в 18% случаев). Обычно он сочетается с другими аномалиями (двустворчатый аортальный клапан, открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки и другие). В норме у плода в области отхождения открытого артериального протока имеется физиологическое сужение – перешеек аорты. После рождения ребенка открытый артериальный проток закрывается, аорта на уровне перешейка расширяется. В противном случае в области перешейка формируется коарктация аорты (90% от всех случаев коарктации аорты).

Факторы риска: У пациентов с синдромом Шерешевского – Тернера (45 ХО хромосом вместо 46) имеется генетическая предрасположенность к возникновению коарктации аорты – 1: 10. 

І. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Хирургическое или интервенционное лечение коарктации аорты у детей.

Код протокола:  

Код (-ы) МКБ-10:

Q 25.1 – Врожденная коарктация аорты  

Дата разработки протокола: апрель 2013 года.

 

Сокращения, используемые в протоколе:

АлТ –аланинаминотрансфераза АсТ – аспартатаминотрансфераза ВПС – врожденный порок сердца ДКХО – детское кардиохирургическое отделение ИК – искусственное кровообращение ИФА – иммуноферментный анализ ЛГ – легочная гипертензия КТ – компьютерная томография ЛОР – оториноларинголог МРТ – магнитно-резонансная томография ОАРИТ – отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ССС – сердечно-сосудистая система ОАП – открытый артериальный проток ОАС – общий артериальный ствол ЭКГ – электрокардиограмма Эхо – эхокардиография  

Категория пациентов: новорожденные, грудные дети, дети до 18 лет с коарктацией аорты, находящиеся на стационарном лечении.

 

Пользователи протокола: кардиохирурги, детские кардиологи, интервенционные кардиологи, неонатологи, педиатры.

Клиническая классификация [5]:

Различают три типа коарктации аорты:

I – изолированная коарктация аорты; II – коарктация аорты в сочетании с ДМЖП; III – коарктация аорты при сложных ВПС.

Сроки оперативной коррекции [1]:

1. При наличии дисфункции левого желудочка/ застойной сердечной недостаточности или тяжелой гипертензии верхней половины тела (значительное превышение возрастной нормы): оперативная коррекция в срочном порядке (класс I). 2. Нормальная функция левого желудочка без застойной сердечной  недостаточности с умеренной гипертензией верхней половины тела: коррекция в возрасте 3-6 месяцев  (класс IIа). 3. При отсутствии гипертензии, сердечной недостаточности: коррекция в возрасте 1-2 лет (класс IIа).

4. Коррекция не показана, если во время допплеровского исследования градиент давления на уровне коарктации не превышает 20 мм.рт.ст., и у пациента нет признаков дисфункции левого желудочка (класс III).

ІІ. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных диагностических мероприятий

Минимум обследования при госпитализации в стационар (пациент):

1. Общий анализ крови 2. Биохимический анализ крови (определение общего белка, общего и прямого билирубина, АЛТ, АСТ, креатинина, мочевины, глюкозы) 3. Общий анализ мочи 4. Маркеры гепатитов В и С 5. Исследование на ВИЧ 6. Микрореакция 7. Исследование на носительство возбудителей сальмонеллеза, дизентерии, брюшного тифа 8. Кал на яйца гельминтов 9. Рентгенография органов грудной клетки в одной проекции 10. Мазок из зева на патологическую флору с чувствительностью к антибактериальным препаратам 11. Эхокардиография 12. ЭКГ 13. Консультации: ЛОР – врача, стоматолога и профильных специалистов при наличии сопутствующих патологий

Минимум обследования при госпитализации в стационар (сопровождающее лицо):

1. Исследование на возбудителя сальмонеллеза, дизентерии, брюшного тифа 2. Исследование кала на яйца гельминтов 3. Микрореакция 4. Флюорография

Основные диагностические мероприятия в стационаре:

1. Общий анализ мочи 2. Общий анализ крови 3. Биохимический анализ крови (определение общего белка, глюкозы, электролитов, АлТ, АсТ, С-реактивного белка, мочевины, креатинина, билирубина) 4. Коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, фибриноген, МНО, АЧТВ, агрегация тромбоцитов) 5. Определение группы крови и резус – фактора 6. ЭКГ 7. Эхокардиография (трансторакальная) 8. Обзорная рентгенография органов грудной клетки 9. Микробиологическое исследование (мазок из зева), чувствительность к антибиотикам 10. Мультислайсная КТ-ангиография

Дополнительные диагностические мероприятия:

11. МРТ 12. Эхокардиография  чрезпищеводная 13. Катетеризация полостей сердца 14. Холтеровское мониторирование 15. Нейросонография 16. ИФА, ПЦР на внутриутробные инфекции, гепатиты В,С 17. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, плевральной полости 18. ФГДС 19. Pro-BNP 20. КЩС 21. Кровь на стерильность и гемокультуру 22. Кал на дисбактериоз

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

1. Головные боли, тяжесть и ощущение пульсации в голове, быстрая умственная утомляемость, ухудшение памяти и зрения, носовые кровотечения. 2. Боли в области сердца, ощущение перебоев, сердцебиение, одышка. 3. Чувство слабости и похолодание нижних конечностей, боли в икроножных мышцах при ходьбе. 4. Признаки сердечной недостаточности у новорожденных: утомляемость при кормлении, тахикардия, застойные хрипы в легких, тахипноэ, потливость, медленная прибавка истинного веса. Гепатомегалия и периферические отеки при правожелудочковой недостаточности.

Физикальное обследование:

1. Пальпация бедренных артерий (может быть нормальной у новорожденных с большим ОАП) – ослаблена либо отсутствует. 2. Измерение давления на верхних и нижних конечностях (наличие градиента более 20мм.рт.ст.) с определением лодыжечно-плечевого индекса (норма 0.9-1.35).

Лабораторные исследования: изменения не специфичны.

Инструментальные исследования:

1. Обзорная рентгенография органов грудной клетки (узурация ребер и гипертрофия миокарда левого желудочка). 2. Эхокардиография (наличие сужения и нарушение кровотока нисходящего отдела аорты, наличие градиента более 20 мм.рт.ст., гипертрофию миокарда левого желудочка, исключение сопутствующей патологии). 3. Мультислайсная спиральная томография, КТ-ангиография (грудные дети)/МРТ грудной аорты (подростки, взрослые). Позволяет определить локализации, протяженность, наличие сопутствующих аномалий. 4. МРТ головного мозга для исключения аневризмы сосудов Велизиева круга (подростки и взрослые). 5. ЭКГ (признаки гипертрофии левого желудочка). 6. Катетеризация полостей сердца с аортографией, проводится на усмотрение хирурга/интервенционного кардиолога.  

Показания для консультации специалистов:

Показанием для консультации специалистов является наличия у пациента сопутствующих патологий других органов и систем за исключением ССС. Консультации могут осуществляться как  до, так и в послеоперационном периоде.
Дифференциальный диагноз:
1. Критический стеноз аортального клапана – систолический шум громче и грубее, чем при коарктации, хорошо определяется систолическое кошачье дрожание с эпицентром во II-III межреберье справа, а не слева. Пульс малый, медленный и редкий, артериальное давление не повышено. Характерным рентгенологическим признаком является «аортальная конфигурация сердца», отсутствует коллатеральное кровообращение.

2. Перерыв дуги аорты – возможна асимметричность пульсации. Основной ориентир на данные КТ – ангиографии.

3. Артериальная гипертензия, не связанная с коарктацией аорты, исключается по повышенному давлению одновременно как на верхних, так и на нижних конечностях.

4. Неспецифический аорто-артериит – нет четкой симметричности поражения обеих конечностей, пульсация брюшной аорты хорошо сохранена (при коарктации снижена или отсутствует); нет коллатерального кровообращения.

5. Аневризма аорты – пульсация сохранена, нет характерного коллатерального кровообращения.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечения Устранение коарктации аорты и профилактика развития осложнений.  

Тактика лечения

Определение критериев операбельности, исключение сопутствующей патологии препятствующих оперативному вмешательству, профилактика осложнений послеоперационного периода. При возможности одномоментная радикальная коррекция порока в период новорожденного и раннего грудного возраста. Предоперационная подготовка: дообследование, установление точного диагноза, выбор способа хирургического лечения, проведение операции, послеоперационное ведение, подбор консервативной терапии.  

Немедикаментозное лечение: режим постельный, диета.

Медикаментозное лечение

Тактика лечения:

Консервативная терапия в дооперационном периоде:

1. У новорожденных: – кислородотерапия не показана при наличии дуктузависимой системной циркуляции; – соблюдение точного гидробаланса с ограничением поступления жидкости;

– титрование простагландина E1. При кардиогенном шоке необходимо начинать с относительно высокой дозы 0.1мкг/кг/мин, далее доза снижается до 0,01-0,03мкг/кг/мин;

– коррекция кислотно-щелочного баланса;

– при ИВЛ: оптимизация легочного сопротивления к системному сопротивлению, путем снижения FiO2 до21% и поддержкой PCO2 выше 45мм.рт.ст.;

– при необходимости ИВЛ – проведение ее воздухом; – оптимизация сердечного выброса путем титрования кардиотоников; – диуретическая терапия; – осторожно наращивать энтеральное питание и проводить почасовое наблюдение для выявления симптомов некротического колита (вздутие живота, гемопозитивный стул) как следствие обкрадывания системной перфузии.

2. При наличии застойной сердечной недостаточности вне периода новорожденности (после 28 дней жизни): дигоксин (ежедневная поддерживающая пероральная доза 5-12 мкг/кг/день) [6].

Диуретическая терапия:

– Фуросемид 1-4мг/кг/день перорально либо 1мг/кг до 3-4 раз в день внутривенно, либо непрерывная инфузия1-4мг/кг/день. Непрерывная инфузия предпочтительна при острой сердечно сосудистой недостаточности и в послеоперационном периоде. – Верошпирон 2-4мг/кг/сутки в 2-4 приема, перорально. – Гидрохлортиазид 2мг/кг/день в 2 приема, перорально.  

Гипотензивная терапия:

Препараты выбора B-блокаторы: – пропранолол 1-3мг/кг/сутки в 3 приема, перорально – метопролол 0.2-0.4мг/кг/сутки до 1мг/кг/сутки в 2 приема, перорально

Другие виды лечения: Интервенционное вмешательство.

Рекомендации для интервенционных методов лечения:

1. Градиент давления >20 мм.рт.ст. (класс 1, уровень доказательности С). 2. Градиент давления >20 мм.рт.ст., при наличии визуальных анатомических доказательств, отображающих сужение с радиологическими доказательствами наличия коллатерального кровотока (класс 1, уровень доказательности С). 3. Выбор чрескожного интервенционного вмешательства вместо хирургической коррекции должен быть определен консилиумом детского кардиолога, интервенционного кардиолога и хирурга (класс 1, уровень доказательности С). 4. Чрескожное интервенционное вмешательство показано при рекоарктации с градиентом более 20 мм.рт.ст. (класс 1, уровень доказательности В).

Хирургическое вмешательство:

1. Балонная дилатация или хирургическая коррекция у детей с возрастом >6 месяцев. 2. Хирургическая коррекция у детей с возрастом 10 лет (класс II b). 4. Плановое стентирование аорты может рассматриваться  у детей в возрасте 2 недель Повышенная

Условия операции:

Положение больного на столе:

– На здоровом боку, под который подложен валик на уровне большой грудной мышцы. Рука на стороне выполнения операции согнута в локтевом суставе и отведена кверху и вбок, фиксирована над головой больного. Тазовый пояс находится в боковом положении. – Продольная срединная стернотомия.

Мониторинг:

– инвазивное АД на правой (левой при правой дуге аорты) лучевой артерии и любой из бедренных артерий – сатурации – температуры тела (необходимо избегать гипертермии, в виду возможного повреждения спинного мозга при слаборазвитой системе коллатералей) – ЭКГ в стандартных отведениях – Установка назогастрального зонда – Исходный уровень активированного времени свертывания с последующим контролем после введения гепарина (целевое значение 200-250 сек)

Доступ:

– боковая торакотомия в 4-5 межреберье, слева, либо справа, при правом типе дуги аорты для выполнения: резекции коарктации аорты с формированием анастомоза «конец в конец», резекция коарктации аорты с формированием анастомоза «конец в конец» на протяжении, истмопластики синтетической заплатой, пластики лоскутом левой подключичной артерии. – срединная стернотомия для выполнения: резекции при наличии сопутствующей патологии (ДМЖП, двустворчатый аортальный клапан), аорто-аортальное шунтирование.

Осложнения хирургической коррекции в раннем послеоперационном периоде:

1. Абдоминальные боли 2. Параплегия (риск 

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D1%85%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%80%D0%B3%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%B5-%D0%B8%D0%BB%D0%B8-%D0%B8%D0%BD%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D1%86%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D0%B5-%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%BA%D0%BE%D0%B0%D1%80%D0%BA%D1%82%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8-%D0%B0%D0%BE%D1%80%D1%82%D1%8B-%D1%83-%D0%B4%D0%B5%D1%82%D0%B5%D0%B9/13830

Стеноз аорты

Стеноз аорты и сужение перешейка аорты

Среди взрослого населения распространен такой порок сердца, как стеноз аорты или стеноз устья аорты /аортального клапана. Существует много патологических состояний, которые могут привести к этому заболеванию. При отсутствии своевременного лечения возможно развитие серьезных осложнений, в частности, бактериального воспаления створок клапана.

  • 1 Описание
  • 2 Причины
  • 3 Клиника
  • 4 Диагностика
  • 5 Лечение
  • 6 Прогноз

Стеноз аорты (СА) – сужение отверстия, расположенного на вроде в аорту из-за сращения створок клапана. Подобное нарушение является препятствием кровотоку, в результате чего на фоне длительного течения СА развиваются патологические изменения левого желудочка, в тяжелых случаях – левожелудочковая недостаточность.

Первое описание аортального стеноза было представлено в 1663 году французским врачом Лазарем Ривьером.

Аортальный стеноз возникает по нескольким причинам, включая врожденные аномалии развития, кальцинирование клапанов и острую ревматическую лихорадку.

Для постановки диагноза сужения устья аорты важное значение имеют инструментальные методы исследования. Сегодня чаще всего используется двумерная (2D) доплеровская эхокардиография.

Для лечения применяется как медикаментозное, так и хирургическое воздействие.

: Аортальный стеноз – “Просто о сложном”

Описание

Аортальный клапан (на лат. valva aortae) располагается между левым желудочком (ЛЖ) и устьем самого крупного сосуда – аорты, что позволяет току крови двигаться только в одном направлении. Основу клапана составляют три створки, но при врожденных пороках может быть две и даже одна створка. В норме они открывают в сторону аорты.

При СА створки соединены между собой из-за воспалительных или деструктивных процессов. Это приводит к сужению просвета, через который кровь начинает переходить из левого желудочка в аорту под большим давлением.

Степени тяжести стеноза аорты:

  1. Легкая – сужение не менее 20 мм.
  2. Умеренная – сужение находится в пределах 10-20 мм
  3. Выраженная – отверстие в аорте определяется менее 10 мм.

Тяжелый аортальный стеноз редко возникает в младенчестве, частота встречаемости порока среди живых новорожденных составляет 0,33%, у которых в основном отмечается одностворчатый или двустворчатый клапан.

Патогенез СА

Когда поражается аортальный клапан и развивается его стеноз, возникает сопротивление систолическому выбросу. Это препятствие оттоку крови приводит к увеличению систолического давления в левом желудочке (ЛЖ).

В качестве компенсаторного механизма для нормализации состояния увеличивается толщина стенок ЛЖ за счет параллельной репликации саркомеров, вызывающих концентрическую гипертрофию.

На этом этапе камера не расширяется, а функция желудочка сохраняется.

При продолжительном развитии СА увеличивается конечное диастолическое давление ЛЖ, что вызывает соответствующее увеличение давления в мелких артериях легких и уменьшение сердечного выброса из-за диастолической дисфункции. Сократимость сердечной мышцы (показатель систолической функции) также может уменьшаться, что дополнительно способствует снижению сердечного выброса. В конечном итоге развивается сердечная недостаточность.

У многих больных с аортальным стенозом систолическая функция ЛЖ сохраняется, а сердечный выброс не нарушается на протяжении долгих лет жизни, хотя при этом систолическое давление ЛЖ может быть повышено. Несмотря на то, что сердечный выброс является нормальным в состоянии покоя, он часто неадекватно повышается во время тренировки, что может привести к появлению симптомов на фоне физической нагрузки.

Немного статистики по стенозу аорты:

  • Аортальный склероз (кальцификация аортального клапана без препятствий для кровотока, считающаяся предшественником кальцифицированного дегенеративного аортального стеноза) увеличивает число заболеваемости СА с возрастом и определяется у 29% лиц старше 65 лет и у 37% лиц старше 75 лет.
  • Среди пожилого населения распространенность стеноза аорты составляет от 2% до 9%.
  • Дегенеративный кальцинированный СА обычно проявляется у лиц старше 75 лет и чаще всего встречается у мужчин.

Причины

Стеноз аорты бывает врожденным и приобретенным. В каждом случае рассматриваются конкретные причины развития болезни.

Врожденный стеноз аортального клапана

Врожденные одностворчатые, двустворчатые, трикуспидальные или даже четырехстворчатые клапаны нередко способствуют развитию СА.

У новорожденных и детей младше 1 года одностворчатый клапан может стать причиной серьезного сужения. Является наиболее частой аномалией у новорожденных с фатальным клапанным стенозом аорты.

У пациентов в возрасте до 15 лет одностворчатые клапаны наиболее часто встречаются при симптоматических СА.

У взрослых с симптомами врожденного СА, проблема, как правило, заключается в двустворчатом клапане. Подобные нарушения не вызывают существенного сужения отверстия аорты в детском возрасте.

Измененная конструкция двустворчатого аортального клапана провоцирует образование турбулентного потока с непрерывной травмой створок.

В конечном итоге это приводит к их фиброзу, повышенной жесткости и кальцификации, а это прямой путь к сужению отверстия аорты во взрослой жизни.

Исследование Tzemos, в котором участвовало 642 взрослых с двустворчатыми аортальными клапанами, показало, что в течение наблюдения со средней продолжительностью 9 лет была определена степень выживаемости не ниже, чем у общей популяции.

Тем не менее, молодые люди с двустворчатым аортальным клапаном имели высокий риск по хирургическому вмешательству из-за реконструкции аортального клапана. [1 – Tzemos N; Therrien J; Yip J; Thanassoulis G; Tremblay S; Jamorski MT; Webb GD; Siu SC.

Outcomes in adults with bicuspid aortic valves. JAMA. 2008; 300(11):1317-25]

Врожденные аномалии в виде трикуспидального аортального клапана с неравномерными створками (“функционально двустворчатые” клапаны) также могут вызывать турбулентный поток, приводящий к фиброзу и, в конечном счете, к кальцификации и стенозу.

Клинические проявления врожденного аортального стеноза у взрослых обычно появляются после четвертого десятилетия жизни.

Приобретенный стеноз аорты

Основными причинами приобретенного аортального стеноза являются:

  1. Дегенеративная кальцификация
  2. Реже, ревматическая болезнь сердца.

Дегенеративная кальцификация аортального стеноза (также называемая старческим кальцифицированным аортальным стенозом) представляет собой прогрессирующую кальцификацию створок клапана, приводящую к ограниченному их открытию во время систолы.

Факторы риска дегенеративного кальцифицированного стеноза аорты включают:

  • преклонный возраст;
  • гипертонию;
  • гиперхолестеринемию;
  • сахарный диабет;
  • курение.

При ревматическом стенозе аорты основной процесс заключается в прогрессирующем фиброзе клапанных створок с разной степенью слияния, часто с ретракцией краев створки и, в некоторых случаях, кальцификацией. Как следствие, ревматический клапан перестает нормально пропускать кровь в устье аорты.

Другие редкие причины аортального стеноза:

  • обструктивная вегетация;
  • гиперхолестеринемия гомозиготного типа II;
  • болезнь Педжета;
  • болезнь Фабри;
  • охроноз;
  • облучение.

Стоит отметить, что, хотя часто проводится дифференциация между трикуспидальным и двустворчатым аортальным стенозом, нередко бывает трудно определить количество створок аортального клапана. В дополнение хирургические и патологоанатомические исследования подтвердили частое несоответствие ранее выдвинутым предположениям.

Клиника

Симптомы стеноза аорты обычно развиваются постепенно после бессимптомного латентного периода, нередко продолжающего 10-20 лет.

Классическая триада симптомов у пациентов с аортальным стенозом выглядит следующим образом:

  1. Боль в грудной клетке: проходят по типу стенокардических болевых ощущений и обычно усиливаются при нагрузке и облегчаются во время отдыха.
  2. Сердечная недостаточность: симптомы СН включают пароксизмальную ночную одышку, ортопнуэ, одышку при нагрузке, а в тяжелых случаях – в покое.
  3. Обморок: часто возникает при нагрузке, когда системная вазодилатация при наличии фиксированного объема прямого удара приводит к снижению артериального систолического давления

Систолическая гипертония может сочетаться с аортальным стенозом. Однако систолическое артериальное давление выше 200 мм рт. ст. редко встречается у пациентов с критическим СА.

При физиологическом осмотре определяются следующие признаки стеноза аорты:

  • Pulsus alternans (альтернирующий пульс): может возникать при наличии систолической дисфункции левого желудочка
  • Гипердинамический левый желудочек: предполагает наличие сопутствующей аортальной регургитации или митральную регургитацию
  • Систолический шум: при классическом течении аортального стеноза начинается вскоре после первого сердечного звука; интенсивность увеличивается в сторону среднего размера, а заканчивается непосредственно перед вторым сердечным звуком

Лечение

Единственное радикальное лечение аортального стеноза у взрослых – замена аортального клапана (хирургическим или чрескожным путем). Младенцам, детям и подросткам с двустворчатыми клапанами могут проводить баллонную или хирургическую вальвотомию.

Скорая помощь

Пациент, страдающий декомпенсированной сердечной недостаточностью, должен максимально быстро быть доставлен в больницу, где он сможет находиться под мониторингом легочной и сердечной деятельности. Также медперсоналом будет сделан внутривенный доступ, через который при необходимости и переносимости будут вводиться петлевые диуретики, нитраты, морфин.

Пациенты с тяжелой сердечной недостаточностью из-за аортального стеноза, которые устойчивы к медицинскому воздействию, как правило, направляются на неотложную хирургию.

Фармакологическая терапия

Препараты, используемые при лечении пациентов со стенозом аорты, включают следующее:

  • Дигиталиты, диуретики и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (AПФ) – осторожно используются у пациентов с легочной обструкцией.
  • Вазодилататоры – могут применяться при сердечной недостаточности и гипертонии, но их можно использовать с особой осторожностью и только по назначению врача

Дигоксин, диуретики, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина – рекомендованы Европейским обществом кардиологии (ESC) / Европейской ассоциацией кардио-торакальной хирургии (EACTS) для пациентов с симптомами сердечной недостаточности, которым не может быть проведено хирургическое лечение или транскатетерная аортальная имплантация

Замена аортального клапана

Согласно рекомендациям Американского колледжа кардиологии (ACC) / Американской кардиологической ассоциации (AHA), замена аортального клапана может проводится в следующих случаях:

  • Определяются выраженные симптомы из-за тяжелого аортального стеноза
  • Имеется бессимптомный, тяжелый аортальный стеноз, развившийся из-за операции шунтирования коронарной артерии
  • Имеется бессимптомная, тяжелая форма аортального стеноза, при этом больной ранее переносил операцию на аорте или других клапанах сердца
  • На фоне бессимптомного, тяжелого стеноза аорты определяется систолическая дисфункция ЛЖ (фракция выброса

Источник: https://arrhythmia.center/stenoz-aortyi/

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.