Послеродовой перитонит

Содержание

Акушерский перитонит: когда чаще всего возникает, симптомы и лечение

Послеродовой перитонит

Перитонитом называется острое воспаление брюшины (париетального листка, отграничивающего полость живота от брюшных стенок), которое сопровождается расстройством работы жизненно важных органов, что заканчивается полиорганной недостаточностью.

Важно

Акушерский перитонит возникает после родов (самостоятельных или оперативных) и считается наиболее тяжелым осложнением послеродового периода.

Клинически патология проявляется интенсивной болью в животе разлитого характера, напряжением мышц брюшного пресса, нарушением работы кишечника (метеоризм, задержка стула) и нарастающим интоксикационным синдромом. Диагноз выставляется на основании общего и гинекологического осмотра, инструментальных и лабораторных методов диагностики. Лечение, как правило, оперативное, сочетающееся с массивной антибиотикотерапией.

Распространенность Причины акушерского перитонита Механизм развития Классификация Симптомы акушерского перитонита Диагностика Лечение акушерского перитонита Прогноз и профилактика

В современном акушерстве перитонит у родильниц наблюдается относительно редко (в 0,05 – 0,3% случаев).

Частота возникновения данного осложнения послеродового периода обусловлена контингентом будущих мам и уровнем оказания медицинской помощи в стационаре (профессионализм врачей, наличие лекарств, оснащенность родильного дома).

Наиболее часто патология развивается после абдоминального родоразрешения (98%), у 1 – 2% родильниц причиной акушерского перитонита выступает гнойный аднексит и септикопиемия.

В 55% ситуаций акушерский перитонит обусловлен несостоятельностью швов на матке, в 30% — заражение брюшины содержимым матки при производстве кесарева сечения на фоне хориоамнионита, а в 15 — 20% патология спровоцирована парезом кишечника (расстройство его барьерной функции).

Причины акушерского перитонита

Во многих случаях развития патологии источником инфекции выступает матка. Акушерский перитонит является мультифакторной инфекцией и в его развитии могут участвовать энтеробактерии (кишечная палочка, клебсиеллы, протей), грамположительные кокки (золотистый стафилококк, энтерококки), анаэробы (бактероиды, пептококии).

Обратите внимание

Самые тяжелые формы болезни обусловлены ассоциациями анаэробов и аэробов.

Однако патофизиологические реакции, развивающиеся в организме при послеродовом перитоните, обусловлены не только болезнетворностью, количеством и типом микробов, попавших на брюшину.

Существенное значение имеет состояние иммунитета (при гестации наблюдается иммунодефицит) женщины, внешние факторы (длительность врачебных манипуляций, родов, кесарева сечения, объема кровопотери), наличие анемии, тяжелого гестоза, стресса (недостаточное обезболивание в родах).

Вероятность развития послеродового перитонита возрастает при продолжительном безводном промежутке (12 часов и больше), влагалищной инфекции, хронических болезнях репродуктивной сферы (цервицит, аднексит, сальпингит), хориоамнионите, длительном парезе кишечника.

Гораздо реже к воспалению брюшины приводят перфорация пиосальпинкса или тубоовариального образования, разрыв овариальной кисты либо перекрут ее ножки, экстрагенитальная патология (острый аппендицит, повреждение кишечной/мочевой стенки). 

Частое развитие перитонита после кесарева сечения обусловлено рядом причин:

  • Разрез на матке. Приводит к нарушению целостности сосудов, что значительно увеличивает вероятность прямого попадания инфекционных агентов в лимфо- и кровоток плодовместилища.
  • Инфицирование брюшины при операции имевшейся инфекцией. Кесарево сечение, произведенное на фоне хориоамнионита, обуславливает прямое попадание микробов на брюшину при разрезе матки и предопределяет возникновение «раннего перитонита».
  • Инфекционные агенты, присутствующие в области рубца на плодовместилище. Подобная локализация микроорганизмов способствует их быстрому размножению, увеличению вирулентности, что провоцирует распространение процесса в близлежащие ткани (мышечный слой матки, околоматочную жировую клетчатку).
  • Шов на матке. Затрудняет сокращение органа после родоразрешения, что ведет к субинволюции матки, затрудненному оттоку лохий и создает благоприятные условия бактериям (увеличивается их рост и размножение, что провоцирует развитие эндометрита).

Механизм развития

Основным моментом в формировании акушерского перитонита является интоксикация, которую вызывают токсины бактерий, тканевые протеазы, биологически активные вещества (серотонин, гистамин).

Немаловажную роль играют гиповолемия, обусловленная дефицитом жидкости в кровяном русле, накоплением и секвестрацией крови в брюшной и грудной полостях и паралич пищеварительного тракта. Отдельное место в формировании патологии занимает парез кишечника.

Ввиду его перерастяжения жидкостью/газами расстраиваются двигательная, всасывательная и секреторная функции кишечника, нарушается обмен, развивается обезвоживание.

По мере нарастания пареза в просвете тонкого кишечника скапливается и секвестрируется значительное количество жидкости, в которой содержится много белка и электролитов, в частности калия. Это приводит к повышению внутрикишечного давления, перерастяжению кишечной стенки, расстройству в ней кровотока, ишемии, что усугубляет парез. Описанные нарушения формируют проходимость кишечной стенки для бактерий и их токсинов.

Из-за высокого стояния диафрагмы нарушается подвижность и вентиляция легких, расстраивается сердечная деятельность. Боли в передней стенки живота после операции нарушают кашлевой рефлекс, что усугубляет респираторные нарушения.

Высокая температура тела и рвота поддерживают гиповолемию за счет потери жидкости организмом, что обуславливает развитие эндотоксического шока, сопровождающегося изменением микроциркуляции, возрастанием активности ферментов, внутрисосудистым свертыванием крови (развитие ДВС-синдрома).

На фоне высокой лихорадки активизируется метаболизм, что усиливает эндогенную интоксикацию продуктами распада кишечного содержимого, микробными токсинами, ферментами и прочими продуктами распада белков. В свою очередь, эндогенная интоксикация увеличивает потребность тканевых клеток в кислороде, затрудняет работу сердца, усиливает обезвоживание.

Классификация

Акушерский перитонит может быть:

  • первичным, обусловленным инфицированием брюшины маточным содержимым (хориоамнионит) или кишечными микробами (послеоперационный парез кишечника);
  • вторичным, развившемся на фоне несостоятельности швов на матке, воспаления органа или травмирования соседних (мочевой пузырь, кишка).

В зависимости от выпота перитонит систематизируют как серозный, фибринозный и гнойный. Распространение инфекции по брюшине может быть диффузное, разлитое, отграниченное. По клинической картине: патология с классическими проявлениями, со стертой клиникой, с затяжным течением и развитием обострений.

Симптомы акушерского перитонита

В течении акушерского перитонита выделяют 3 фазы:

  • Первая. Носит название начальной (реактивной) фазы. Продолжается первые 24 часа. Характеризуется образованием выпота в брюшной полости и нарастанием местных проявлений. Возникает боль в животе, появляются напряжение мышц брюшного пресса, рвота с диареей, сухость во рту с жаждой. Температура до 39 градусов, присоединяется парез кишечника. Больная возбуждена, сердцебиение и дыхание учащаются, кровяное давление повышается.
  • Вторая. Называется токсической, начинается через 24 часа и продолжается до 72 часов с момента начала заболевания. Характеризуется преобладанием общих реакций, что обусловлено нарастанием интоксикации. Появляются слабость, заторможенность, уменьшаются боли в животе и напряжение абдоминальных мышц, присоединяются головокружение, метеоризм вследствие резкого угнетения кишечной перистальтики. Нарушается микроциркуляция во внутренних органах (печень, почки), формируется полиорганная недостаточность.
  • Третья. Терминальная фаза развивается спустя 72 часа от начала заболевания. Проявляется декомпенсацией полиорганных нарушений, что ведет к развитию гиповолемического и септического шока. Кишечная перистальтика полностью отсутствует, выраженное вздутие живота, разлитая боль без четкой локализации по всей брюшной стенке. Больная жалуется на сильную слабость и головокружение, заторможена. Температура снижается до 36 и менее градусов.

Важно

Лечение, проводимое в первую фазу перитонита, оказывается эффективным и ведет к выздоровлению. Прогноз при развитии токсической фазы сомнительный, при переходе в терминальную фазу – неблагоприятный.

Диагностика

Поскольку акушерский перитонит чаще протекает со стертой симптоматикой, диагностика патологии представляет определенные трудности и должна включать кроме физикального осмотра дополнительные методы обследования:

  • Общий осмотр. Выявляется бледность кожных покровов, сухой, обложенный белым/желтым налетом язык, при пальпации живота болезненность по всей поверхности, его значительное вздутие, положительные симптомы раздражения брюшины. Перкуторно: в боковых и нижней частях живота отмечается притупление – признак скопления выпота брюшины. При аускультации отсутствуют кишечные перистальтические шумы – «немой кишечник».
  • Гинекологический осмотр. Осмотр в зеркалах выявляет зияющий наружный зев, выделение мутных или гнойных лохий с примесью крови. При бимануальной пальпации отмечается увеличенная (не соответствует инволютивным размерам) размягченная матка, болезненная при прощупывании в районе дна и с боков. Возможна болезненность в области придатков, пастозность.
  • Клинический анализ крови. В крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижение гемоглобина, токсическая зернистость нейтрофилов, очень высокая СОЭ.

Важно

Значительное снижение лейкоцитов (лейкопения) считается прогностически неблагоприятным признаком и отмечается в токсическую или терминальную стадию болезни.

  • Посев биологических жидкостей. Выявляются патогенные микроорганизмы при посеве брюшного экссудата (полученного путем пункции через задний влагалищный свод), маточных выделений, крови. Определяется их чувствительность к антибиотикам.
  • Биохимия крови. Определяются гипопротеинемия с диспротеинемией, дефицит калия, белковые и липидные нарушения, признаки метаболического ацидоза/алкалоза, повышение азотистых веществ.
  • Кровь на свертываемость. Выявляются гиперкоагуляция (начальная стадия ДВС-синдрома).
  • Клинический анализ мочи. Значительная лейкоцитурия, протеинурия, большое количество гиалиновых цилиндров.
  • УЗ-сканирование брюшной полости. В дугласовом пространстве, в кишечных петлях свободная жидкость и газ, отсутствие кишечной перистальтики, неравномерность шва на матке по толщине и структуре.
  • Рентген живота. Признаки пареза кишечника – чаши Клойбера.

При необходимости выполняется КТ брюшной полости, в сложных случаях – диагностическая лапароскопия.

Лечение акушерского перитонита

В лечении акушерского перитонита помимо гинеколога принимаю участие анестезиолог-реаниматолог, хирург, при необходимости терапевт. Лечебные мероприятия заключаются в устранении основного источника инфекции (матки) и в восстановлении работы жизненно важных органов и систем.

Предоперационная подготовка продолжается около 2 – 3 часов, в течение которой выполняется декомпрессия желудка путем введения назогастрального зонда, проводится массивная инфузионная терапия для ликвидации гиповолемии с метаболическим ацидозом, проводится детоксикация организма, антибиотикотерапия (внутривенное введение).

Оперативное вмешательство включает экстирпацию матки с яйцеводами. При наличии гнойных процессов в яичниках выполняется их удаление.

Этапы операции:

  • удаление перитонеального экссудата;
  • разделение спаечных сращений между внутренними органами живота и малого таза;
  • осмотр органов (исключение межкишечных абсцессов, гнойных затеков и прочее);
  • экстирпация матки с яйцеводами или придатками;
  • промывание полости живота антисептическими растворами (диоксидин, хлоргексидин);
  • установка трансвагинальных и трансабдоминальных дренажей;
  • ушивание передней стенки живота.

Лечебные мероприятия в постоперационном периоде (пациентку переводят в палату интенсивной терапии):

  • массивная инфузионная терапия (восстановление ОЦК, детоксикация, нормализация реологии крови);
  • гемотрансфузии (свежая кровь, эритроцитарная масса) для устранения анемии с гипоксией, стимуляции иммунитета;
  • введение антикоагулянтов (гепарин) и антиагрегантов для предотвращения развития ДВС-синдрома и тромбозов;
  • введение сердечных гликозидов, глюкокортикоидов, АТФ, кокарбоксилазы с целью нормализации гемодинамики;
  • антибиотикотерапия (с учетом чувствительности к ним бактерий) – внутривенное введение 2 – 3 препаратов широкого спектра действия (цефалоспорины с аминогликозидами, фторхинолонами) с одновременным введением препаратов, эффективных против анаэробной флоры (метрогил);
  • введение иммунокорректоров (иммуноглобулины, интерферон);
  • борьба с парезом кишечника (введение препаратов калия, стимуляция перистальтики прозерином и гипертонической клизмой).

Прогноз и профилактика

Летальности при распространенной форме акушерского перитонита и несвоевременного лечения (в токсическую фазу) достигает 30%. Прогноз при адекватной терапии патологии в реактивную фазу благоприятный.

Профилактические мероприятия включают обоснованные показания для инвазивных манипуляций в гестационном периоде, правильную акушерскую тактику при ведении родов, производство кесарева сечения по строгим показаниям, с соблюдением правил асептики/антисептики и технически грамотно.

Созинова Анна Владимировна, акушер-гинеколог

1,004  1 

(72 голос., 4,15 из 5)
Загрузка…

Источник: https://okeydoc.ru/akusherskij-peritonit-simptomy-i-lechenie/

Перитонит и сепсис после кесарева сечения

Послеродовой перитонит

Перитонит после кесарева сечения встречается в 4.6 — 7% случаев. Летальность от перитонита и сепсиса после кесарева сечения составляет 26 — 45%.

Развитие перитонита обуславливает инфицирование брюшной полости (от осложнений кесарева сечения — хорионамнионит, эндометрит, нагноение шва, острые воспалительные процессы в придатках, инфекции, проникшие гематогенным или лимфогенным путем — при паратонзиллярном абсцессе, при абсцессе мягких таней, пиелонефрите).

Причины перитонита

Факторы риска развития сепсиса и перитонита близки по клинике и тактике ведения:

Острые инфекционные заболевания при беременности

Хронические инфекционные заболевания и существующие очаги хронической инфекции.

Все вагинозы (неспецифические) и специфические кольпиты.

Возраст: моложе 16 и старше 35 лет.

Длительный безводный период (более 12 часов), то есть — несвоевременное кесарево сечение.

Частые влагалищные исследования (более 4).

Перитонит после хорионамнионита или эндометрита в родах.

Классификация перитонита

По характеру экссудата: фибринозный, гнойный, серозный.

По распространенности: местный ограниченные и диффузный (тотальный) перитонит.

По стадиям: реактивный (образование экссудата), токсический (подавление всех защитных свойств организма, нарушение гемодинамики), терминальный (полиорганная недостаточность).

По Серову выделяют три варианта течения перитонита после кесарева сечения:

1. Инфицирование брюшины происходит во время операции (хориоамнионит, длительный безводный промежуток, обсеминация околоплодными водами).

2. Парез кишечника (через его стенку идет массивное проникновение микроорганизмов в брюшную полость и ее инфицирование). Серов: если парез нарастает, то кишечная палочка легко проходит барьеры.

3. В 90% случаев перитонит развивается из-за несостоятельности швов на матке. Причины — различные возбудители — часто ассоциации гноеродной флоры с бактероидами и др.

Симптомы перитонита

В первые 30-40 часов от начала заболевания развивается воспаление брюшины: отек, лейкоцитарная инфильтрация, десквамация эпителия, нарушение периферического кровообращения, накопление гистамина, серотонина, недоокисленных продуктов, что приводит к ацидозу, к увеличению проницаемости, но сосудистые нарушения формируется не всегда.

Экссудат носит воспалительный характер, его образованию способствует патологическая реакция брюшины и нарушения кровотока, которые приводят к увеличению образования транссудата, скоплению жидкости в полых органах. В тканях развивается дегидратация, так как вся жидкость уходит в полые органы и в брюшину.

Транссудация преобладает над всасыванием.

Через 48-72 часов. В процесс более глубоко вовлекаются ткани (атрофия, дистрофия), распад белков, ферментов, метаболитов, витаминов, что приводит к резкому снижению тонуса мышечной ткани, а это ведет к парезу кишечника. Развивается паралитическая непроходимость кишечника.

Усиливается симптомокомплекс интоксикации, страдает микроциркуляторное русло (кортикостероидный выброс увеличивается и снижает воспаление). Увеличение тонуса сосудов приводит к раскрытию артериовенозных шунтов, что приводит к снижению оксигенации и перфузии всех органов, гипоксии также может возникнуть.

1. Ранний перитонит

Инфекция проникает через рану из матки (наблюдается у 30%) из-за хорионамнионита. Проявления перитонита наблюдаются на 1-2 сутки после операции. Тяжелый интоксикационный синдром, гипертермия, выраженная тахикардия, тяжелое состояние.

Может быть энцефалопатия за счет отека головного мозга , которая проявляется адинамией, затормаженностью, или эйфорией. Также наблюдается парез кишечника (вздутие, отсутствие перистальтики, но симптомов раздражения брюшины нет, или — слабо выраженые).

Ухудшается общее состояние, появляются симптомы пареза кишечника на 4-5 сутки: рвота, сухой язык, тахикардия, гиповолемия, бурное развитие септического шока.

Встречается у 15%. Заболевание начинается на 3-4 день.

Ведущий симптом — парез кишечника, переходящий в паралитическую непроходимость; субфебрилитет, умеренная тахикардия, периодическая жажда, вздутие живота, плохое отхождение газов, и т.д.

женщина может ходить, но парез нарастает, также нарастает общая слабость, одышка, анемия, может быть жидкий стул (септические поносы). К 7-9 дню появляется стойкая паралитческая непроходимость. Плюс — симптомы перитонита.

2. Поздний перитонит

На 4-9 сутки из-за несостоятельности швов на матке.

До 4 суток после операции может быть все нормально, однако может сохраняться повышенная температура, присоединяется тахикардия, болезненность матки (особенно в нижнем сегменте), симптом Щеткина-Блюмберга в области рубца и нижнего сегмента, напряжение мышц живота невыражено. Такая ситуация длится несколько дней, и формируется диффузный разлитой перитонит, который сопровождается симптомами интоксикации, пареза кишечника.

Матка: цервикалный канал всегда должен быть бужирован для оттока во время операции, так как есть глубокая инфильтрация лейкоцитами нижнего сегмента и шейки матки. В первые дни нет тенденции к уменьшению цервикального канала (он открыт на 1.

5-2 пальца или проходим за внутренний зев, за внутренним зевом находится валик — уплотнение, могут быть обнаружены не состоятельные швы). При перитониите соблюдаются длительные, яркие, красные выделения, к 9 дню может быть отторжение кетгутовых нитей. Перитонит после кесарева сечения возникает у 90% женщин, у которых был хорионамнионит или эндометрит.

Несостоятельность швов: сначала отмечаются явления местного перитонита, так как plica vesico-uterina прикрывает шов на матке.

Методы диагностики перитонита

УЗИ (проверяют состояние стенок матки, можно найти скопление сгустков крови в матке, лохии, спазмированный цервикальный канал, умеренная инфильтрация в области шва).

Динамическое наблюдение за больной (почасовое наблюдение).

ЭКГ (нарушение питания миокарда, тахикардия, экстрасистолия).

Развернутый клинический анализ крови. Ежедневно нарастает токсическая анемия со снижением гемоглобина, эритроцитов появлением анизо- и пойкилоцитоза, снижается цветной показатель, высокий лейкоцитоз не характерен, а характерно увеличение палочкоядерных, лимфоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов высокая СОЭ (55-70 мм/ч).

Моча — почечный синдром, так как из-за интоксикации происходит нарушение функции почек — снижение почасового диуреза ( в норме 50-60 мл), снижение удельного веса, появление форменных элементов крови в моче: лейкоциты — 10-15, эритроциты, цилиндры, слизь, микробы. Так как часто перитонит сочетается с гестозом, то надо сопоставлять и умело интерпретировать результаты.

Биохимический анализ крови: гипопротеинемия (до 40 г/л), снижение альбуминов, угнетение электролитного баланса: гипокалиемия, гипонатриемия, уменьшение ионов хлора, кальция, угнетение функции печени : повышение АСТ, АЛТ, мочевины, креатинина. Также, страдает поджелудочная железа.

Диагностика всегда запоздалая, впрочем как и лечение. Разработаная тактика хирургического лечения (с удалением матки, так как это — первичный источник перитонита). Оперируют наиболее часто на 9-15 день, на 4-6 день оперируют редко. Нужно оценивать степень тяжести по прогрессированию симптомов.

Лечение перитонита

Хирургическое вмешательство. Чем раньше начато хирургическое лечение после постановки диагноза перитонит, тем меньше органных нарушений будет наблюдаться после операции. Удаление органа как очага инфекции (матка при перитоните после кесарева сечения) является этиологически направленным.

Удаляют матку с трубами, яичники, как правило, оставляют, если нет в них воспалительных явлений. Экстирпация матки производится чаще, чем ампутация. Нижний сегмент близок к шейке матки, поэтому производят надвлагалищную экстирпацию матки с удалением маточных труб и ревизией органов брюшной полости.

Терапия антибиотиками: цефалоспорины и антибиотики, действующие на грамотрицательные микроорганизмы — гентамицин в максимальных дозах, лучше внутривенно. Препараты метронидазолового ряда — метрагил внутривенно (действует на грамотрицательную флору, грибковую флору). Спектр чувствительности микроорганизмов к антибиотикам надо делать обязательно.

Лечение и купирование интоксикационного синдрома. Инфузионная терапия препаратами, обладающими дезинтоксикационными свойствами: реополиглюкин, лактасол, коллоидные растворы.

Введение растворов улучшает состояние больной. Также, назначают препараты повышающие онкотическое давление крови — плазма, аминокровин, белковые препараты, растворы аминокислот. Количество жидкости — 4-5 литров.

Терапия проводится под контролем диуреза.

Восстановление моторики кишечника: вся инфузионная терапия кристаллоидными растворами, антибиотиками улучшают моторику. Также, используют средства стимулирующие перистальтику кишечника (очистительные, гипертонические клизмы), противорвотные средства, прозерин подкожно, внутривенно; оксибаротерапия. Первые 3 суток должна проводится постоянная активизация моторики кишечника.

Противоанемическая терапия — дробное переливание крови (лучше теплую донорскую кровь), антианемические средства.

Стимуляция иммунитета: применение иммуномодуляторов — тимолин, комплекс, витамины, УФО крови, лазерное облучение крови.

Важен уход и борьба с гиподинамией, парентеральное питание, затем — полноценное энтеральное питание: высококалорийное, витаминизированное — курага, творог, изюм, молочные продукты. Борьбая с гиподинамией заключается в проведении дыхательной гимнастики, раннем поворачивании в постели, массаже.

Сепсис после родов и кесарева сечения

Сепсис может быть двух видов: септикопиемия, септицемия (без метастазов).

Септицемия: фибрильный процесс с ознобами, чередующийся с общей слабостью, проливными потами, тахикардией, повышением температуры, одышкой, ухудшением общего самочувствия. Положительны симптомы со стороны кишечника.

Появляются боли в суставах, мышцах. Источником сепсиса является матка. Может быть септический шок — общий (генерализованный вазоспазм), нарушение перфузии в органах-мишенях (легкие, почки, сердце, и др.).

До 90% больных погибает.

Септикопиемия: сепсис протекающий с метастазами инфекции. Это, как бы, вторая фаза процесса. Таким образом, септикопиемии не может быть без септицемии. Метастазируют колонии возбудителей гематогенным путей. Формируются очаги в мягких тканях, почках (карбункул, абсцесс почки, абсцесс печени и т.д.). Присоединяется вся клиника общеорганных нарушений.

Источник: https://puzdrik.ru/peritonitsepsis.html

Акушерский перитонит. Клинические рекомендации

Послеродовой перитонит

  • Перитонит;
  • Релапаротомия;
  • Экстирпация матки;
  • Брюшная полость.

АД – артериальное давление;

АП – акушерский перитонит;

в/в – внутривенно;

в/м – внутримышечно;

ГВЗ – гнойно-воспалительные заболевания;

д.м.н. – доктор медицинских наук;

ЖЕЛ – жизненная емкость легких;

КФ – клубочковая фильтрация;

к.м.н. – кандидат медицинских наук;

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации;

МРТ – магнитно-резонансная томография;

НСПВ – нестероидные противовоспалительные препараты;

НЦАГиП ­– Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России;

ПОН – полиорганная недостаточность;

ПЭ – послеродовый эндометрит;

п/к – подкожно;

РАН – Российская академия наук;

РФ – Российская Федерация;

САД – среднее артериальное давление;

СРВ – С-реактивный белок;

ССВО – синдром системного воспалительного ответа;

УЗИ – ультразвуковое исследование;

ЧД – частота дыхания;

ЧСС – частота сердечных сокращений;

MRS A – methicillin-resistant Staphylococcus aureus;

PCT – прокальцитониновый тест;

RCOG – Royal College of Obstetricians and Gynecologists;

WHO – World Health Organization (Всемирная организация здравоохранения).

Термины и определения

Перитонит – острое воспаление брюшины, сопровождающееся тяжелыми общими симптомами с прогрессирующим нарушением функций жизненно важных органов и систем и последующим развитием полиорганной недостаточности.

Акушерский перитонит (АП) – одно из наиболее грозных осложнений послеродового периода.

1.1 Определение

Перитонит – острое воспаление брюшины, сопровождающееся тяжелыми общими симптомами с прогрессирующим нарушением функций жизненно важных органов и систем и последующим развитием полиорганной недостаточности.

Акушерский перитонит (АП) – одно из наиболее грозных осложнений послеродового периода.

1.2 Этиология и патогенез

Источником инфекции при АП в большинстве случаев является матка. Причинами могут быть хориоамнионит в родах, послеродовой эндометрит, несостоятельность или расхождение швов на матке после КС и др.

АП – мультифакторная патология, обусловленная энтеробактерями (Escherichia coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Proteus spp. и др.

), грамположительными кокками (Staphylococcus aureus, Enterococcus spp. и др.), а также неспорообразующими анаэробами (бактероиды, пептококки, пептострептококки и др.).

Наиболее тяжелые формы послеродового перитонита обусловлены аэробно-анаэробными ассоциациями [1, 2, 3].

Ведущее место в генезе акушерского перитонита принадлежит интоксикации, обусловленной бактериальными токсинами, тканевыми протеазами, биогенными аминами (гистамин, серотонин, кинин), гиповолемии и парезу ЖКТ.

Под воздействием токсинов, бактерий и продуктов их жизнедеятельности, возникают глубокие патоморфологические изменения в организме, нарушаются метаболические процессы со сдвигом их в сторону катаболизма.

Угнетаются обменные процессы во всех тканях, нарушается функция жизненно важных органов и система гемостаза.

В процессе токсического поражения клеток организма активное участие принимают продукты метаболизма арахидоновой кислоты: тромбоксаны, простациклины и простагландины, которые, выделяясь в сыворотку крови и легочную лимфу, приводят к возникновению гемодинамических и вентиляционных нарушений [4, 5].

Особое место в патогенезе акушерского перитонита занимает парез кишечника. Перерастяжение кишечных петель жидкостью и газами приводит к нарушению двигательной, секреторной, всасывательной функций кишечника, расстройству межуточного обмена и обезвоживанию.

В его просвет поступают и там секвестрируются значительные объемы жидкости, содержащей большое количество белка, электролитов, в том числе ионов калия.

Давление в просвете кишки повышается, возникает ее перерастяжение, ишемия стенки, что, в конечном счете, усиливает и усугубляет парез [6].

В терминальной стадии важное значение приобретает угнетение симпатических и парасимпатических нервных импульсов, нарушающее функцию жизненно важных органов [4, 6].

1.3 Эпидемиология

Частота перитонита после кесарева сечения варьирует в различных стационарах от 0,1 до 1,5%. В значительной мере она определяется контингентом беременных, рожениц и родильниц, а также уровнем оказания акушерской помощи.

Чаще всего перитонит возникает после кесарева сечения (98%), значительно реже – вследствие гнойного сальпингоофорита и септикопиемии (1-2%).

Более чем в 55% случаев перитонит развивается в следствие несостоятельности швов на матке, около 30% – при инфицировании брюшины внутриматочным содержимым при выполнении операции на фоне хориоамнионита, 15-20% – в результате нарушения барьерной функции кишечника. В структуре материнской летальности от послеродового сепсиса перитонит занимает 37-40% [7, 8].

1.4 Коды по МКБ-10

Другие послеродовые инфекции (O86):

O86.8 – Другие уточненные послеродовые инфекции.

1.5 Классификация

В зависимости от способа инфицирования брюшины:

  • первичный перитонит обусловлен поражением брюшины, инфицированным содержимым матки в случае операции, произведенной на фоне хориоамнионита, или проникновением в брюшную полость микрофлоры кишечника в связи с патологическими изменениями его стенки при послеоперационном парезе;
  • вторичный перитонит обусловлен несостоятельностью швов на матке, эндометритом, ранением во время операции соседних органов (мочевого пузыря, кишечника и др.).

По характеру экссудата:

  • серозный;
  • фибринозный;
  • гнойный.

По степени распространенности:

  • отграниченный;
  • диффузный;
  • распространенный;
  • разлитой.

По клиническому течению:

  • перитонит с классическими признаками;
  • перитонит со стертой клинической картиной;
  • перитонит с затяжным течением, который характеризуется наличием обострений, связанных с образованием межпетельных, подпеченочных, поддиафрагмальных абсцессов.

2.1 Жалобы и анамнез

  • Рекомендуется различать 3 стадии перитонита [9-12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/akusherskij-peritonit_13845/

Акушерский перитонит

Послеродовой перитонит

Акушерский перитонит — острое воспаление брюшины, возникающее вследствие её бактериального обсеменения в родах или послеродовом периоде.

Проявляется разлитой болью в животе, напряжённостью брюшной стенки, метеоризмом, задержкой стула, повышением температуры и нарастанием общей интоксикации. Для постановки диагноза используют физикальные методы обследования, УЗИ, обзорную рентгенографию живота, лабораторные методы диагностики.

Лечение обычно хирургическое с экстирпацией матки и её труб. После операции пациентке показана активная антибактериальная и инфузионная терапия.

В настоящее время воспаление брюшины у родильниц возникает сравнительно редко – частота патологии обычно не превышает 0,05-0,3%. При этом из-за высокой летальности именно акушерский перитонит является одним из самых тяжёлых осложнений родов и наиболее частых причин материнской смертности.

Более чем в 98% случаев заболевание развивается после оперативного родоразрешения методом кесарева сечения, гораздо реже (у 1-2% пациенток) – на фоне гнойного сальпингоофорита или септикопиемии.

Распространённость патологии напрямую зависит от контингента беременных и уровня оказания медпомощи в акушерских стационарах.

Причины акушерского перитонита

Воспаление брюшины после кесарева сечения или родов — следствие дисбаланса между вирулентностью патогенных микроорганизмов и уровнем иммунной резистентности женщины.

Возбудителями акушерского перитонита обычно являются грамотрицательные бактерии (протей, синегнойная и кишечная палочки) и неспорообразующие анаэробы (клостридии, фузобактерии, пептококки и особенно бактероиды).

В трети случаев в перитонеальном экссудате определяются грамположительные стафилококки и энтерококки. Наиболее тяжёлые формы заболевания вызываются анаэробно-аэробными ассоциациями.

Риск возникновения послеродового перитонита повышается при длительном безводном периоде (свыше 12 часов), бактериальной обсеменённости влагалища, хорионамнионите, послеродовом эндометрите, хроническом цервиците, сальпингите, аднексите и продолжительном парезе кишечника. Специалисты в сфере акушерства и гинекологии выделяют три способа инфицирования брюшины:

  • Заражение в родах. Микроорганизмы попадают в брюшную полость вместе с содержимым матки при оперативном родоразрешении беременной с хориоамнионитом.
  • Проникновение через кишечную стенку. После родов на фоне длительного пареза стенка кишечника становится проницаемой для патогенной микрофлоры.
  • Обсеменение из-за расхождения швов. Больше чем в половине случаев причиной перитонита является несостоятельность послеоперационных швов на матке.

Геморрой в 79% случаев убивает пациента

При попадании микроорганизмов воспаление возникает далеко не всегда, существенную роль в развитии перитонита играет снижение резистентности. Даже при нормальной беременности и неосложнённых родах наблюдается иммунодефицит, обусловленный угнетающим действием эстрогенов, прогестерона и плацентарных белков.

Вероятность акушерского перитонита увеличивается в разы при массивной кровопотере, анемии, тяжёлых гестозах, затяжном течении родов, стрессе из-за недостаточного обезболивания, нерациональном приёме антибактериальных и кортикостероидных препаратов, травматизации мягких тканей во время родов, врачебных манипуляций, оперативных вмешательств.

Патогенез

Ключевым звеном в развитии заболевания является выделение значительного количества тканевых и бактериальных токсинов при массивном обсеменении полости матки, а затем и брюшины патологическими микроорганизмами.

Поступающие в кровь токсины стимулируют выход гистамина, серотонина и ряда других биоактивных веществ.

В результате нарушается проницаемость сосудов и микроциркуляция крови, что приводит к её депонированию и секвестрированию, в первую очередь – в сосудах брюшины и органов брюшной полости.

Вследствие нарастающего отёка кишечника нарушается его моторика и процессы всасывания, что провоцирует накопление газов и жидкости в кишечных петлях. Дальнейшее перерастяжение стенки кишечника усугубляет расстройства микроциркуляции, усиливает дегидратацию и гидроионные нарушения.

На фоне общей интоксикации, дефицита внутри- и внеклеточной жидкости нарастает ацидоз, гипокалиемия, гиповолемия, что сопровождается сгущением крови, олигурией, сердечно-сосудистыми и дыхательными расстройствами.

В терминальной фазе акушерского перитонита декомпенсируются основные жизненные функции.

Классификация

При классификации воспалений брюшины, возникающих в акушерской практике, учитывают механизм инфицирования, степень распространённости патологического процесса, характер экссудата и клиническое течение. С учётом возможных путей распространения возбудителей различают:

  • Первичный перитонит, при котором микроорганизмы попадают на брюшину во время кесарева сечения из матки (ранний перитонит) или из кишечника после операции.
  • Вторичный перитонит, вызванный расхождением несостоятельных швов на прооперированной матке при наличии послеродового эндометрита.

По данным акушеров-гинекологов, первичное инфицирование наблюдается приблизительно в 45% случаев заболевания, симптомы воспаления возникают на 1-2 сутки при обсеменении брюшины при операции и на 3-4 сутки при парезе кишечника. Вторичный перитонит развивается на 4-9 день после вмещательства у 55% заболевших.

В зависимости от степени поражения брюшины воспаление может быть общим, распространённым (диффузным или разлитым), местным ограниченным (абсцесс) или неограниченным (пельвиоперитонит). По характеру экссудата воспалительный процесс бывает серозным, фибринозным и гнойным.

С учётом степени выраженности клинических проявлений различают реактивную, токсическую и терминальную стадии болезни.

Симптомы акушерского перитонита

Практически у 40% родильниц симптоматика послеродового перитонита является стёртой. При классическом течении на 1-9 сутки после родов женщина отмечает вздутие живота. В первой (реактивной) фазе, длящейся до суток, стул отсутствует, отхождение газов затруднено или невозможно.

Возникает локальная болезненность внизу живота, которая впоследствии приобретает разлитой характер, сопровождается напряжением мышц передней брюшной стенки. Лохии становятся гноевидными с неприятным запахом. Родильница жалуется на тошноту, рвоту, сухость во рту, выраженный озноб.

Температура повышается до 38-39° С и выше.

О переходе заболевания во вторую (токсическую) фазу свидетельствует выраженный интоксикационный синдром. Пациентка ощущает слабость, заторможенность, разбитость, головокружение. Уменьшается количество мочи, нарастает метеоризм, отсутствует перистальтика кишечника. Сохраняется высокая температура.

Учащается дыхание и частота сердечных сокращений. Боль и мышечное напряжение несколько уменьшаются. При неадекватном лечении через 1-3 суток заболевание переходит в терминальную стадию. Родильница продолжает жаловаться на выраженную слабость, головокружение, ощущение вздутия живота и его разлитую болезненность.

Температура зачастую падает ниже 36° С.

Осложнения

При несвоевременной диагностике и неправильном лечении акушерский перитонит осложняется абсцессами брюшной полости, динамической кишечной непроходимостью, острым тромбофлебитом воротной вены, инфекциями верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхитом, нозокомиальной пневмонией), уроинфекцией, ДВС-синдромом, кровотечением, сепсисом и септическим шоком. В терминальной стадии у пациенток развивается полиорганная недостаточность с расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, нарушениями работы почек и печени, спутанностью сознания, переходящими в кому и смерть. Отдалёнными последствиями излеченного перитонита являются нарушенная моторика кишечника, послеоперационные грыжи и спаечная болезнь, которая в 20% случаев приводит к бесплодию. У женщин, перенесших воспаление брюшины, возрастает риск развития странгуляционной кишечной непроходимости.

Диагностика

Своевременное выявление акушерского перитонита — ключевое условие для выбора правильной тактики лечения и предупреждения возможных осложнений. В диагностике применяют такие физикальные, инструментальные и лабораторные методы обследования, как:

  • Пальпация живота. При воспалении брюшины определяется разлитая болезненность, метеоризм, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга, Кулленкампфа, Раздольского.
  • Перкуссия брюшной полости. В боковых флангах и внизу живота наблюдается притупление, свидетельствующее о наличии жидкости.
  • Аускультациякишечника. При прослушивании отсутствуют характерные кишечные шумы.
  • Микробиологическое исследование. Возбудитель заболевания определяется в отделяемом матки, крови, перитонеальном экссудате. Оценивается его чувствительность к антибиотикам.
  • Общий анализ крови. Обнаруживается умеренный или выраженный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы, токсическая зернистость нейтрофилов, высокая СОЭ.
  • Биохимическое исследование крови. Присутствуют признаки метаболического ацидоза, нарушений белкового и липидного обмена, респираторного алкалоза, повышено содержание азотистых шлаков.
  • Оценка системы гемостаза. Характерна гиперкоагуляция и коагулопатия потребления.
  • Общий анализ мочи. В составе мочи определяются лейкоциты, гиалиновые цилиндры, белок.
  • УЗИ брюшной полости. Позади матки, в кишечнике и между его петлями выявляется жидкость, кишечная стенка гиперэхогенна, шов на матке имеет неравномерную толщину и структуру.
  • Обзорная рентгенография живота. О наличии перитонита свидетельствует гиперпневматоз кишечника и чаши Клойбера.

По показаниям может быть рекомендована КТ брюшной полости и диагностическая лапароскопия. Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы назначают ЭКГ, контролируют в динамике артериальное давление и пульс.

Дифференциальная диагностика проводится с тяжёлым послеродовым эндометритом, острым гнойным пиелонефритом, хирургическими заболеваниями (аппендицитом, острым холециститом, панкреатитом, прободением язвы желудка и т. п.).

К ведению пациентки привлекают хирурга, анестезиолога-реаниматолога, терапевта, инфекциониста, клинического фармаколога.

Лечение акушерского перитонита

Выбор лечебной тактики зависит от типа, стадии и тяжести заболевания. Консервативная терапия эффективна только в реактивной фазе раннего перитонита. Схема лечения включает:

  • Антибактериальные препараты. До определения чувствительности возбудителя назначают антибиотики из групп полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов. В последующем лечение корригируют с учётом результатов микробиологического исследования.
  • Инфузионно-трансфузионная терапия. Осуществляют управляемую гемодилюцию с использованием реокорректоров, дезинтоксикационных растворов, белковых препаратов, электролитов, анаболических гормонов. При необходимости вводят свежезамороженную плазму крови.

Длительность консервативной терапии обычно составляет 12-24 часа. При неэффективности медикаментозного лечения, нарастании признаков кишечной непроходимости и общей интоксикации показано хирургическое вмешательство.

Релапаротомия также выполняется при акушерском перитоните, возникшем из-за пареза кишечника или расхождения шва на матке.

На коротком этапе предоперационной подготовки пациентке вводят назогастральный зонд для декомпрессии желудка, назначают активную инфузионную терапию и антибиотики.

В ходе операции экстирпируется матка с трубами, при гнойном оофорите производится оофорэктомия (удаляются яичники). Брюшная полость после тщательной ревизии санируется, дренируется через переднюю брюшную стенку и влагалище. Для декомпрессии кишечника по показаниям используют интестинальные зонды Эббота-Миллера.

В послеоперационном периоде продолжается инфузионная и антибиотикотерапия, корригируется гемостаз. Показано назначение общеукрепляющих средств, иммунокорректоров, гормональных и десенсибилизирующих препаратов.

Симптоматическая терапия направлена на коррекцию нарушений дыхательной, сердечно-сосудистой деятельности, неврологических расстройств, возобновление полноценного функционирования печени и почек. Используются препараты, которые стимулируют и восстанавливают эвакуаторную функцию ЖКТ.

Для профилактики дисбактериоза применяются различные виды эубиотиков.

Прогноз и профилактика

Акушерский перитонит принадлежит к категории тяжёлых инфекционных заболеваний. При его распространённой форме смертность составляет от 15 до 30%.

Профилактика предусматривает своевременную диагностику воспалительных заболеваний женской половой сферы, обоснованное назначение инвазивных процедур во время беременности, выбор правильной акушерской тактики при преждевременном излитии или подтекании околоплодных вод.

Поскольку послеродовое воспаление брюшины зачастую становится следствием кесарева сечения, важную роль играет обоснованный выбор в пользу оперативного родоразрешения. В профилактических целях всем родильницам в послеродовом периоде показана термометрия и скрининг для своевременного выявления признаков интоксикации и симптомов раздражения брюшины.

Источник: https://farmanews.ru/akysherskii-peritonit/

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.