Острый аппендицит и заболевания правой почки и мочевыводящих путей, дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика пиелонефрита

Острый аппендицит и заболевания правой почки и мочевыводящих путей, дифференциальная диагностика

Любая болезнь требует тщательного обследования, ведь неправильно поставленный диагноз и подобранное лечение могут привести к плачевным результатам.

Особое внимание следует уделять осмотру, проведению лабораторных и инструментальных тестов при заболеваниях органов системы мочевыделения, ведь часто они имеют схожие симптомы.

Какое обследование при подозрении на воспаление почек считается обязательным, и как проводится дифференциальная диагностика пиелонефрита: попробуем разобраться.

Клинико-морфологические особенности пиелонефрита

Пиелонефритом в медицине называется одно- или двухстороннее инфекционно-воспалительное заболевание чашечно-лоханочного аппарата почек. Специфический возбудитель отсутствует: это значит, что причиной патологии может стать любой патогенный или условно-патогенный микроорганизм (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки).

Болезнь получила очень широкое распространение: по статистике, ежегодно ей заболевают около 65 млн. человек. Встречается пиелонефрит во всех возрастных группах, представительницы женского пола сталкиваются с ним в 5-6 раз чаще.

В клинической практике принято диагностировать острую форму воспаления, имеющую внезапное начало и выраженные признаки интоксикации, и хроническую, проявляющуюся незначительно, но приводящую к необратимой функциональной недостаточности почек.

Три шага диагностики

Так как же определить воспаление в почках и поставить диагноз «пиелонефрит»? Для этого необходимо пройти три важных этапа – беседу с лечащим врачом и осмотр, лабораторные тесты и инструментальное обследование.

Клиническое обследование пациента

Чтобы диагностировать любое заболевание, важно выслушать пациента, тщательно собрав жалобы и анамнез заболевания.

Как выявить острый пиелонефрит уже во время беседы с больным? Для этой формы почечного воспаления характерны следующие жалобы:

  • внезапное повышение температуры тела до 38-39 °С;
  • резкая слабость;
  • сонливость;
  • ухудшение аппетита;
  • подташнивание;
  • постоянное чувство жажды;
  • сухость кожи и слизистых;
  • головокружение, приступы головной боли;
  • боль, чувство тяжести или дискомфорта в поясничной области;
  • неприятные ощущения во время акта мочеиспускания;
  • помутнение мочи;
  • отечность век, лица.

Иначе проявляется хронический пиелонефрит: в диагностике на себя обращают признаки почечной недостаточности: отеки, артериальная гипертензия, электролитные нарушения. Заболевание имеет волнообразное течение, при котором периоды обострения сменяются относительно благополучной ремиссией.

Врачебное обследование при подозрении на пиелонефрит включает:

  • осмотр внешнего вида больного;
  • измерение пульса (ЧСС) и ЧДД;
  • измерение температуры тела;
  • тонометрию;
  • пальпацию почек;
  • определение симптома Пастернацкого (поколачивания).

При осмотре пациентов с почечным воспалением обращают на себя внимание отеки, расположенные преимущественно на лице и верхней части туловища.

Кожные покровы обычно бледные, при повышении температуры тела на щеках появляется яркий румянец, а в глазах характерный блеск. На пике лихорадки наблюдается тахикардия и тахипноэ.

У пациентов с признаками ХПН врач часто диагностирует стойкую артериальную гипертензию.

Почки нормальных размеров для пальпации недоступны. Симптом поколачивания (определение болезненности при лёгких постукивающих движениях кулаком по поясничной области) при пиелонефрите резко положителен. Уже после беседы и осмотра врач выявляет основные проблемы пациента и может поставить предварительный диагноз.

Лабораторные анализы

В ходе обследования для определения ведущих синдромов и оценки функциональных нарушений работы внутренних органов проводится ряд лабораторных исследований. В стандартный перечень входит:

  • клинический анализ крови;
  • биохимический анализ крови;
  • клинический анализ мочи;
  • проба мочи по Нечипоренко;
  • бактериологическое исследование мочи.

В общем (клиническом) анализе крови во время обострения пиелонефрита заметны признаки неспецифического воспаления – повышение уровня лейкоцитов, смещение лейкоцитарной формулы в «ядерную» сторону, ускорение СОЭ. Сопутствующая анемия, сопровождающаяся снижением концентрации эритроцитов и гемоглобина – следствие нарушения синтеза в почках гормоноподобного вещества эритропоэтина.

По результатам биохимии можно судить о различных нарушениях со стороны работы внутренних органов. Кроме того, повышенные значения креатинина и мочевины свидетельствуют о развитии функциональной почечной недостаточности.

Основа диагностических мероприятий при подозрении на воспаление ЧЛС почек – общий анализ мочи. В нем наблюдаются следующие изменения:

  • увеличение относительной плотности;
  • снижение прозрачности (мутность);
  • смещение рН в щелочную среду;
  • лейкоцитурия – выделение большого количества белых кровяных телец с мочой (до 50-100 в поле зрения при норме 1-2);
  • бактериурия.

Иногда почечное воспаление сопровождается цилиндрурией, протеинурией, эритроцитурией. Но эти симптомы не являются специфичными для пиелонефрита. Их следует дифференцировать от клубочкового воспаления (гломерулонефрита) или другой патологии выделительной системы.

Бактериологическое исследование (бакпосев) мочи – тест, позволяющий с большой точностью судить о возбудителе, вызвавшем воспаление ЧЛС почек. Помимо диагностического, оно имеет и практическое значение: с помощью дополнительного исследования высеянных колоний на чувствительность к антибиотикам можно подобрать максимально эффективный препарат для лечения заболевания.

Инструментальные тесты

Только по результатам лабораторных анализов врач не может определить пиелонефрит: инструментальная диагностика также имеет большое значение.

В качестве «золотого стандарта» принято использовать ультразвуковое исследование – безопасный и эффективный метод диагностики, позволяющий оценить размеры, внутреннюю структуру и патологические изменения воспалённых почек.

На УЗИ при пиелонефрите наблюдается снижение физиологической подвижности пораженного органа, неоднородность его паренхимы (участки гипо- и гиперэхогенных включений). Возможна потеря четкой границы между слоями почки.

Источник: http://za-dolgoletie.ru/info/differencialnaja-diagnostika-pielonefrita/

Дифференциальный диагноз аппендицита

Острый аппендицит и заболевания правой почки и мочевыводящих путей, дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз аппендицита проводится с терминальным илеитом, мезентериальным лимфаденитом, холециститом, почечной коликой, заболеваниями женской половой сферы.

Дифференциальный диагноз аппендцита и холецистита

При высоком расположении аппендикса, под печенью, картина может напоминать холецистит. Но при холецистите в анамнезе нередко отмечаются приступы желчной колики, сопровождающиеся иногда появлением желтухи.

Начало приступа характеризуется появлением коликообразных болей в подреберье, имеющих типичную иррадиацию в правую лопатку или правое плечо и значительно более сильных, чем это бывает при аппендиците.

Рвота при желчной колике появляется на высоте болевого приступа, а при аппендиците появление рвоты не связано с усилением болей, и последняя вообще наблюдается много реже.

Если отсутствует напряжение мышц или если оно выражено слабо, то нередко уже в начале приступа желчнокаменной болезни удается прощупать желчный пузырь или, вернее, уплотнение в его области, обусловленное воспалительной инфильтрацией спаянных с пузырем органов.

При наличии напряжения мышц прощупать пузырь не удается. Но при аппендиците место наибольшей болезненности и напряжения бывает значительно ниже реберной дуги. При холецистите же место наибольшей интенсивности болей всегда расположено по краю печени и соответствует реберной дуге.

Если же при выстоянии края печени желчный пузырь расположен низко, то пространство между ним и реберной дугой менее болезненно, но тогда на этом пространстве при перкуссии определяется печеночная тупость.

Появление желтухи на 2—3-й день заболевания свойственно холециститу и это облегчает дифференциальный диагноз аппендицита; в поздние сроки желтуха может быть результатом септических явлений и при аппендиците.

Дифференциальный диагноз аппендицита и почечной колики

При почечной колике очень сильные боли бывают схваткообразными, а при аппендиците носят постоянный характер. Правда, у отдельных больных приступы не прекращающихся и не меняющихся по своей интенсивности болей при почечной колике могут продолжаться и весьма значительное время.

Характерным является то, что боли здесь обычно очень интенсивны, они заставляют больного стонать, непрерывно менять позу. Иногда он буквально мечется, не находя себе места. Такой характер болей при аппендиците представляет собою большую редкость. При наличии аппендицита больной всегда старается сохранить покойное положение.

Типичная иррадиация боли во внутрь бедра и мочеиспускательный канал делают диагноз почечной колики еще более вероятным и упрощают дифдиагноз аппендицита.

Наконец, для аппендицита не характерны дизурические явления, которые при почечной колике есть у большинства больных в виде учащенного или болезненного мочеиспускания, резей при мочеиспускании или задержки мочи; также не характерны и изменения со стороны мочи.

Однако, как уже говорилось, и при аппендиците могут наблюдаться дизурические явления и появление в моче лейкоцитов и эритроцитов, если отросток расположен непосредственно у мочевого пузыря и последний вовлечен в воспалительный процесс. Нередко при почечной колике боль не имеют свойственного ей характера, а локализуются в правой подвздошной области без иррадиации.

Пульс при почечной колике часто бывает замедленным. Язык обычно остается влажным, хотя если процесс в почке носит септический характер, этого может не быть. При почечной колике исследование живота выявляет болезненность в области петитова треугольника. Особенно характерно в таких случаях, что при давлении на XII ребро больной испытывает боль.

Очень ценным признаком является наибольшая интенсивность болей при пальпации почечной области, особенно усиливающаяся в момент глубокого вдоха. Однако нередко картина этих заболеваний настолько сходна, что отличить их не представляется возможным. В результате этого значительное количество больных, имеющих почечную колику, оперируется с диагнозом «аппендицит».

Достаточно сказать, что треть больных, поступающих в урологические отделения с камнями почки и мочеточника, имеют рубцы после аппендэктомии, что говорит о сложном дифференциальном диагнозе аппендицита. Однако дифференцировать эти заболевания не представляет какого-либо труда, если воспользоваться хромоцистоскопией.

Этот метод дает возможность судить с несомненностью о состоянии правой почки по выделению синьки из мочеточника. При колике выделение синьки из правого мочеточника будет отсутствовать или будет ослаблено относительно левой стороны. Разницы в выделении синьки может не быть при колике, вызванной прохождением мочевого песка, но это бывает редко.

К сожалению, срочное применение этого метода не имеет широкого распространения в неотложной хирургической практике, хотя нет сомнений, что каждый хирург должен в совершенстве владеть этим методом.

У женщин при дифференциальном диагнозе аппендицита всегда надо иметь в виду воспалительные заболевания половой сферы. Последним присущи боли в самом низу живота, отдают в крестец, поясницу. Нередко — значительное повышение температуры. Явления со стороны брюшной стенки выражены слабо. Пальпация живота болезненна над лобком и в паховых областях иногда с двух сторон.

Характерно то, что если пальпирующую руку при воспалении придатков расположить несколько выше лобка, справа от средней линии, и производить давление книзу, в направлении малого таза, то боли всегда усиливаются; если же, не отнимая руки, производить давление вверх, боли будут ощущаться значительно меньше.

При аппендиците приходится наблюдать обратное — при давлении вниз боли будут слабее, чем при давлении вверх. Понятно, что, когда отросток расположен в тазу, давление руки вниз будет так же болезненно, как и при воспалении придатков. Однако при этом будет столь же болезненно и давление вверх, так как здесь слепая кишка будет смещаться вверх, натягивая отросток.

Сущность заболевания окончательно выясняется при получении соответствующих данных вагинального исследования.

Внематочная беременность может дать повод для сомнений в диагнозе тогда, когда отсутствуют явления острого малокровия. В отличие от аппендицита для внематочной беременности характерно:

  • внезапное появление сильных болей, отдающих на прямую кишку, а нередко в лопатку и плечо в связи с раздражением диафрагмальной брюшины, излившейся кровью (Френикус-симптом). Френикус-симптом иногда появляется, если придать больной наклонное положение, при котором верхняя часть туловища будет располагаться ниже таза, потому кровь из нижних отделов живота переместится под диафрагму;
  • обморок или головокружение в начале приступа;
  • предшествующая задержка менструации или изменения ее характера (большая продолжительность, болезненность);
  • некоторая бледность кожных покровов, особенно брюшной стенки;
  • напряжение брюшных мышц выражено слабо, а может и совсем отсутствовать;

при вагинальном исследовании отмечаются наличие кровянистых выделений, изменения матки соответственно ранним срокам беременности, увеличение придатков и нависание сводов влагалища.

Яичниковое кровоизлияние, как и внематочная беременность, может дать картину, сходную с аппендицитом только при отсутствии явлений острой кровопотери. Если кровоизлияние невелико, дифференциальный диагноз аппендицита очень труден.

Вагинальное исследование редко дает какие-либо убедительные признаки, а общие проявления заболевания и изменения со стороны живота не дают достаточно оснований для того, чтобы отказаться от диагноза «аппендицит».

Чаще всего ошибка в диагнозе выясняется только по вскрытии живота. Следует отметить, что такая ошибка возможна не только при правостороннем, но и при левостороннем кровоизлиянии.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/differencialnyj-diagnoz-appendicita.html

Дифдиагностика острого аппендицита ⋆ Педиатрия

Острый аппендицит и заболевания правой почки и мочевыводящих путей, дифференциальная диагностика

Диагностика острого аппендицита может показаться простой на первый взгляд. В этой статье мы проведём дифференциальную диагностику острого аппендицита с острой патологией живота .Целесообразно сгруппировать те многочисленные заболевания, с которыми приходится считаться педиатру и хирургу при постановке диагноза острого аппендицита.

Перитониты  диф диагностика

Первичные перитониты отличаются более бурным началом, рвотой, поносом, высокой температурой, интоксикацией (токсикозом), болезненностью и напряжением мышц всего живота. Благодаря применению сульфаниламидов и антибиотиков первичные перитониты стали относительно редкими.

Вторичные перитониты в анамнезе характеризуются явлениями основного заболевания: пупочного сепсиса, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, язвы кишки при брюшном тифе, энтероколите, инвагинации, непроходимости кишечника. Показана лапаротомия с диагностической и лечебной целью.

Острый неспецифический мезаденит( воспалительное заболевание лимфатических узлов брыжейки тонкого кишечника) может представить весьма большие трудности для дифференцирования.

Правильный диагноз нередко устанавливают только в ходе операции. При мезадените общее состояние легче, локализация болей несколько выше, у края правой прямой мышцы живота, слегка перемещается при повороте тела.

Кроме того, почти всегда отмечаются острые катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, нередко — herpes labialis.

Дивертикул Меккеля

Острое воспаление дивертикула Меккеля протекает подобно острому аппендициту, но боли локализуются более медиально. Правильный диагноз обычно выявляется при операции.

Упомянутые выше заболевания, вызывающие вторичный перитонит, в том числе неспецифический мезаденит и дивертикулит, могут не заканчиваться прободением, а затихать, однако, с явлениями раздражения брюшины. Диагноз помогает уточнить данные анамнеза и особенности каждого из этих заболеваний.

Воспаление лимфатических узлов илеоцекального угла неспецифическое, туберкулезное, псевдотуберкулезное (pseudotuberculosis pasteurella) и вирусное, нередко протекает с явлениями, весьма сходными с картиной острого аппендицита. Дифференцировать позволяют анамнез, некоторые отличия клинической картины, а также серологическое исследование.

В случае сомнения показана диагностическая лапаротомия.

Регионарный энтерит (илеит) иногда начинается остро, и тогда его трудно отличить от острого аппендицита. В большинстве случаев начало его подострое или хроническое, с некоторыми отличиями клинического течения и рентгенологических данных.

Воспалительные заболевания мочевыводящих путей диф диагностика

отличаются данными анамнеза, клиническим течением, изменениями в моче. Пиелит и пиелонефрит, чаще встречающиеся у девочек, могут сопровождаться болями в животе и рвотой. Однако болезненность локализуется в области почек, в боку и сзади; в моче много лейкоцитов, температура более высокая.

Камни почек вызывают внезапные приступы болей. При расположении камня в правой почке иногда почечную колику принимают за острый аппендицит. Однако характер болей иной, в момент затихания напряжение мышц исчезает, температура нормальная, в моче много свежих эритроцитов.

Наряду с этим боли при мочеиспускании встречаются при аппендикулярном инфильтрате, расположенном в малом тазу, вблизи мочевого пузыря. Опорожнение последнего вызывает боль, наступающую в конце мочеиспускания, когда пузырь максимально  сокращается (С. Д. Терновский).

Диагноз аппендицита уточняют ректальным исследованием.

Другие заболевания и аномалии почек и мочеточников, особенно справа, тоже могут дать повод к смешению с острым аппендицитом. Однако в анамнезе имеются определенные указания на патологию мочевыводящих путей, а в моче — пиурия.

Воспалительные заболевания дыхательных путей диф диагностика

с участием легочной, реберной и особенно диафрагмальной плевры нередко дают отчетливые симптомы раздражения брюшины, сопровождающиеся рвотой, болями в животе, запором и метеоризмом. Это наблюдается при пневмониях и плевропневмониях, особенно нижней доли справа.

Участие крыльев носа в акте дыхания, кашель, высокая температура с самого начала, аускультация и перкуссия помогают обнаружить заболевание легкого.

При центральных пневмониях диагноз уточняют рентгенологическим исследованием, однако следует иметь в виду, что начало пневмонии рентгенологически не выявляется.

Боли в животе локализуются выше, чем при аппендиците. Защитное напряжение мышц под рукой врача, если ее спокойно держать на животе ребенка, постепенно (через 1—2 минуты) уменьшается.

При так называемом абдоминальном синдроме боли схваткообразные, непостоянные, без определенной локализации, нередко сопровождаются рвотой и напряжением мышц. В патогенезе отмечается значение раздражения диафрагмальных нервов и солнечного сплетения, иррадиации болей с плевры, перикарда, раздражение брюшины.

Абдоминальный синдром симулирует картину «острого живота». Eго отличает непостоянство болей, отсутствие симптома Щеткина—Блюмберга и других признаков заболеваний органов брюшной полости.

Кровоизлияние в брюшную полость в результате травмы или гемофилии вызывает болезненность и рефлекторное напряжение мышц. Ценные указания дает анамнез (травма, гемофилия).

Кишечная форма геморрагического васкулита (болезнь Шенлейна— Геноха, purpura abdominalis) сопровождается абдоминальным синдромом и может симулировать острый аппендицит. Кроме отличий в характере болей, в анамнезе отмечаются предшествовавшие кровотечения и кровоточивость. При осмотре покровов тела обнаруживаются характерные кровоизлияния в коже или следы их.

Кишечные колики («тетания кишечника») весьма часты у маленьких детей. Их могут вызвать кишечные паразиты, а также нарушения минерального обмена, щелочно-кислотного равновесия, алкалоз. Данные анамнеза и характер болей позволяют эти состояния отличить от острого аппендицита. Введение кальция, регидратация и восстановление нормального соотношения электролитов приводят к исчезновению колик.

Желудочно-кишечные расстройства и пищевая интоксикация, а также инфекции пищеварительного тракта сопровождаются рвотой и поносом. Температура при остром гастроэнтерите повышается быстрее, чем при аппендиците. Живот вздут, при пальпации урчит.

Болезненность живота меньшая, она диффузная, не локализуется по преимуществу в правой подвздошной области; перистальтика усиленная. Приступы болей предшествуют выделению зловонного, нередко кровянистого кала.

Ректальное исследование не обнаруживает изменений в брюшной полости.

Запоры могут вызвать боли в животе, тошноту и даже рвоту. Вздутие слепой кишки и ее растяжение газами сопровождаются болезненностью; правой подвздошной области.

Температура остается нормальной; количество лейкоцитов нормальное или незначительно увеличенное. Обычно (но необязательно) ампула прямой кишки и сигмовидная кишка переполнены твердым калом (копростаз).

После опорожнения кишечника клизмами боли сразу исчезают.

При диабете иногда также наблюдаются боли в животе. Характерный анамнез (обильное питье и обильное мочеиспускание), данные анализов мочи и крови, клиническая картина позволяют дифференцировать характер болей.

Во время кризов серповидной анемии отмечены боли в животе. Анемия и характерные изменения эритроцитов выясняют истинный характер болей.

Госпитализация с целью наблюдения рекомендуется во всех случаях болей в животе неясного происхождения. В течение 24— 48 часов можно выявить причину таких болей.

В условиях стационара ребенок успокаивается, его можно наблюдать, проследить динамику заболевания, повторно осмотреть и обследовать.

Повторный подсчет лейкоцитов и анализ крови наряду с динамикой клинических симптомов позволяют решать вопрос о наличии или отсутствии острого воспалительного процесса и его локализации.

Диагностическая аппендэктомия показана во всех тех случаях, когда симптомы нарастают. Удаление здорового («невинного») отростка в современных условиях безопасно, между тем как просмотр острого аппендицита грозит серьезными осложнениями: прободением червеобразного отростка, перитонитом, абсцессом или инфильтратом, кишечным свищом, непроходимостью кишечника, сепсисом.

Источник: https://pediatrino.ru/detskaya-hirurgiya/difdiagnostika-ostrogo-appenditsita/

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.