Дифференциальный диагноз феохромоцитомы

Феохромоцитома/параганглиома у детей и подростков: причины, патогенез, клиника, диагностика, лечение

Дифференциальный диагноз феохромоцитомы

Часть 2. Начало статьи читайте в № 1, 2018 г.

Дифференциальный диагноз

У детей с артериальной гипертензией распространенность феохромоцитом/параганглиом составляет около 1,7% [15]. Гиперфункции симпатико-адреналовой системы при феохромоцитоме является составляющей частью многих заболеваний, протекающих c артериальной гипертензией.

АГ при гипоталамическом синдроме пубертатного периода связывают с гемодинамическими изменениями: увеличением объема циркулирующей крови, ударного и сердечного выброса при «неадекватно нормальном» периферическом сопротивлении. При вторичной форме она усугубляется гиперпродукцией АКТГ и кортизола. Клинически АГ может проявляться в виде умеренного повышения артериального давления; у некоторых больных могут развиваться гипертонические кризы.

Механизмы развития АГ при сахарном диабете (СД) 1 и 2 типов различаются. При СД 1 типа АГ в 90% случаев формируется вследствие диабетической нефропатии (ДН). Микроальбуминурия (ранняя стадия ДН) выявляется у больных СД 1 типа с длительностью болезни менее 5 лет, а повышение АД, как правило, развивается через 10–15 лет от дебюта СД 1 типа.

АГ при гиперпаратиреозе обусловлена действием избыточного количества ионизированного кальция на тонус сосудов.

Для сокращения гладкомышечных клеток сосудов необходимы ионы кальция, которые поступают в цитоплазму клеток и взаимодействуют с белком кальмодулином.

Образующийся комплекс (кальций + кальмодулин) активирует киназу легких цепей миозина, результатом чего является сокращение гладких мышечных волокон.

Абдоминальное ожирение, ассоциированное с метаболическим синдромом, является ключевым механизмом в формировании АГ. Жировая ткань занимает второе место после печени по образованию ангиотензиногена.

При ожирении в адипоцитах повышено содержание ренина, активность ангиотензинпревращающего фактора, увеличено содержание ангиотензина II (АТ11), повышена экспрессия рецепторов АТ II типа 1 (АТ1-рецепторов).

Активность тканевой РААС тесно связана с продукцией адипокинов жировой тканью.

Повышение АД и высокий тонус симпатической нервной системы характерны для тиреотоксикоза. Тиреоидные гормоны непосредственно связываются с кардиомиоцитами, оказывая положительный инотропный эффект.

Они повышают чувствительность и экспрессию адренорецепторов и, как следствие, повышают чувствительность к катехоламинам. Происходит увеличение частоты сердечных сокращений, ускоряется кровоток.

Систолическое АД нарастает.

АГ при тиреотоксикозе называют синдромом высокого выброса, при этом гипертрофия левого желудочка отсутствует. Последнее объясняют снижением диастолического АД. Повышение систолического АД и тенденция к снижению диастолического АД сопровождаются увеличением пульсового АД.

Для тиреотоксикоза не свойственны кризы с повышением АД, подобные феохромоцитоме. Выделение катехоламинов при тиреотоксикозе может быть повышено за счет экскреции норадреналина, но не достигает уровня, характерного для больных феохромоцитомой.

При дифференциальном диагнозе феохромоцитомы и другой причины артериальной гипертензии следует прежде всего обратить внимание на пароксизмальный характер гипертонии [16]. Опухоль мозгового слоя надпочечников особенно следует иметь в виду при обследовании детей, страдающих стойкой гипертонией.

При ФХЦ больные, как правило, худеют, эффект от проводимой гипотензивной терапии отсутствует. При феохромоцитоме наряду с головной болью, болями за грудиной, которые могут наблюдаться и при гипертонической болезни, нередко отмечается боль и в области опухоли (в животе, поясничной области).

Феохромоцитомный криз может сопровождаться существенным повышением основного обмена и температуры (даже до 40 °C). Провоцировать криз может физическая нагрузка и травма.

Определенное дифференциально-диагностическое значение имеет ортостатическая проба: при феохромоцитоме может быть резкая гипотония, а у больных с гипертензий другой этиологии при переходе в положение стоя давление повышается.

Может помочь в дифференциальной диагностике феохромоцитомы и гипертонической болезни определение содержания хромогранина А в сыворотке крови.

Уровень хромогранина А в сыворотке крови значительно повышен у больных феохромоцитомой, тогда как у больных с гипертонической болезнью он может незначительно превышать его содержание у практически здоровых лиц.

Хромогранин А высвобождается из мозгового слоя надпочечников и симпатических нейрональных гранул вместе с катехоламинами.

Хромогранин А является также маркером пептидобразующих нейроэндокринных опухолей.

Диагностика

Для подтверждения диагноза фео­хромоцитомы измеряют уровень свободных метанефринов в плазме или фракционированных метанефринов в суточной моче. Они повышены у большинства больных. Наиболее достоверным для постановки диагноза является определение метанефрина, норметанефрина, метокситирамина методом электрохимического анализа или жидкостной хроматографии с масс-спектрометрией [15, 17].

Определение концентрации ванилилминдальной кислоты в суточной моче простой и доступный метод, но он наименее надежен, поскольку часто дает ложноотрицательные или ложноположительные результата [18, 19].

Всем больным с повышенными показателями метанефринов следует проводить исследование глазного дна, ЭКГ, ЭхоКГ, хромогранина А, кортизола, кальцитонина, паратиреоидного гормона, АКТГ, кальция, фосфора.

Для определения локализации опухоли применяются:

1) УЗИ надпочечников; 2) томография (КТ или МРТ) надпочечников; 3) экскреторная урография; 4) селективная артериография почечных и надпочечниковых артерий; 5) при атипичной локализации опухоли для ее верификации проводят сцинтиграфию с метайодбензилгуанидином (МЙБГ);
6) для исключения параганглиом рекомендуется МРТ головы, шеи.

В случаях выявления компонентов семейных синдромов проводят генетические исследования больных и ближайших родственников [9].

Лечение

Радикальным способом лечения феохромоцитомы является хирургическое удаление новообразования.

Важным условием удачной операции является назначение α- и β-адреноблокаторов до оперативного вмешательства.

Для стабилизации артериального давления используются α1- и β1-адреноблокаторы (тропафен, фентоламин, празозин, доксазозин и др.). Одним из наиболее распространенных препаратов является феноксибензамин* (Дибензилин). Схема его применения может быть различна.

Начальная доза обычно не превышает 10 мг 2–3 раза в день. В дальнейшем эта доза может быть увеличена до 20–40 мг до достижения оптимального эффекта. Критерием эффективности лечения считается появление у больного ортостатической реакции в ответ на изменение положения тела.

Некоторые клиницисты считают, что при этой пробе артериальное давление не должно быть ниже 80/45 мм рт. ст. и не превышать 160/90 мм рт. ст.

, на ЭКГ в течение 2 недель не должно быть отрицательной динамики сегмента ST6 и зубца Т, а экстрасистолы возникали бы не чаще одной в течение 5 мин наблюдения.

При назначении адреноблокаторов следует учитывать возможность коллапса у больных даже при выраженной гиперфункции хромаффинной ткани [15].

Избирательными α-адрено­блока­то­рами являются празозин, теразозин, доксазозин. Они лишены некоторых недостатков феноксибензамина. Наибольшее применение нашел празозин.

Этот препарат является блокатором постсинаптических α1-адренорецепторов, препятствует сосудосуживающему влиянию катехоламинов. Понижает АД за счет уменьшения ОПСС, уменьшает постнагрузку на сердце.

Расширяет периферические вены, уменьшая также преднагрузку на сердце. Он назначается в дозе 2–5 мг 3–4 раза в день [9].

Избирательная блокада постсинаптических рецепторов не приводит к тахикардии и имеет короткий период действия. Поэтому ускоряется подбор оптимальной дозы препарата, уменьшается период послеоперационной гипотонии.

Принимая во внимание особенности клинических проявлений АГ при различных формах заболевания, лекарственная терапия должна подбираться индивидуально.

В частности, при пароксизмальной форме с редкими кризами АГ следует отдавать предпочтение антагонистам кальция (нифедипин, дилтиазем, верапамил и др.). Эти препараты не приводят к резкой гипотонии и ортостатическому коллапсу.

Они могут быть использованы у больных с нормальным артериальным давлением для предупреждения кризов при их провокации.

Многообещающими представляются результаты применения у больных фео­хромоцитомой α-метилпаратирозина (Метирозин*, Демсер*). Этот препарат блокирует гидроксилирование тирозина, соответственно, приводит к снижению синтеза катехоламинов.

Лечение рекомендуется начинать с дозы 250 мг каждые 6 часов, затем доза увеличивается на 250–500 мг в день, иногда до 4 г в сутки.

Введение его в дозе 500–2000 мг/сут ликвидирует гиперкатехоламинемию и дает возможность с меньшим риском для больного провести операцию.

При наличии тахикардии или нарушении ритма сердца применяют β-адреноблокаторы, при этом предпочтительно использовать селективные β1-адреноблокаторы.

Назначение этих препаратов допустимо после осуществления α-блокирующего результата, т. к.

в противном случае возможно парадоксальное повышение давления вследствие устранения дилатирующего эффекта адреналина, реализующегося через β2-адренорецепторы.

Действие этих препаратов избирательно и направлено на блокаду β1-адренорецепторов (не влияют на β2-рецепторы), при этом наблюдаются преимущественно кардиальные эффекты.

Они снижают силу и уменьшают частоту сердечных сокращений, подавляя проводимость через атриовентрикулярный узел, снижают возбудимость сердца. К этой группе относятся препараты атенолол (Атенобене, Принорм и др.), бисопролол (Конкор, Бисомор и др.

), бетаксолол (Глаокс, Керлон и др.). За день до плановой операции адреноблокаторы отменяют [20].

В процессе предоперационной подготовки весьма важен динамический контроль за состоянием больного. Недооценка активно секретирующей опухоли связана с высоким риском во время и после операции развития гипертензивных кризов, отека легких, синдрома «неуправляемой гемодинамики», острой сердечной недостаточности.

Настоятельное выполнение этого условия диктуется все той же особенностью опухоли, связанной с гиперпродукцией катехоламинов, не допускающей не только грубых манипуляций при ее удалении, но даже осторожного давления на нее.

Хирургическая тактика при множественной феохромоцитоме окончательно не отработана.

При невозможности удаления злокачественной опухоли, рецидиве ее или мультицентричном росте феохромоцитомы, когда невозможна радикальная операция, имеются данные об успешном применении при лечении α-метилпаратирозина феохромоцитомы.

Этот препарат в дозе 1–2 г в день приводил к уменьшению опухоли, снижению уровня катехоламинов в плазме и к нормализации артериального давления [9, 15].

После удаления феохромоцитомы артериальное давление быстро нормализуется. Сохранение АД после оперативного вмешательства требует исключения остатков опухоли или наличия эссенциальной гипертензии. Радикальное оперативное вмешательство приводит к практически полному выздоровлению большинства больных.

У пациентов с доброкачественной опухолью прогноз наиболее благоприятный, если иметь в виду угрозу повторного развития опухоли. Вероятность появления ее в здоровом надпочечнике или в других тканях организма невелика.

При этом наибольшая опасность наблюдается у детей с множественными и эктопическими опухолями.

Литература

  1. Platts J. K., Drew P. J., Harvey J. N. Death from phaeochromocytoma: lessons from a post-mortem survey // J. R. Coll Physicians. 1995; 29, 299–306.
  2. Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская В. М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний (руководство). М.: Медицина, 2002. 751 с.
  3. Патофизиология / Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. Г. В. Порядина. М., 2014.
  4. Эндокринология / Под ред. Н. Лавина. Пер. с англ. М.: Практика, 1999. 1128 с.
  5. http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_endocrinology/pheochromocytoma.
  6. Эндокринология: национальное руководство / Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1112 с.
  7. Fryns J. P., Chrzanowska K. Mucosal neuromata syndrome (MEN type IIb (III)) // J. Med. Genet. 1988, 25 (10): 703–706.
  8. http://medical-diss.com/medicina/feohromotsitoma-paraganglioma#ixzz4hsleaayp.
  9. Дедов И. И., Петеркова В. А. Справочник детского эндокринолога. Литтерра, 2014. 528 с.
  10. Юкина М. Ю., Трошина Е. А., Бельцевич Д. Г. Феохромоцитома, параганглинома: клинико-генетические аспекты // Проблемы эндокринологии. 2013, т. 59, № 3, 19–26.
  11. Bravo E. L., Tagle R. Pheochromocytoma: state of-the-art and future prospects // Endocr Rev. 2003; 24: 539–553.
  12. http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_endocrinology/pheochromocytoma.
  13. Eisenhofer G. et al. Pheochromocytoma: rediscovery as a catecholamine metabolizing tumor // Endocr Pathol. 2003; 14, 193–212.
  14. Lenders J. W., Duh Q. Y., Eisenhofer G. et al. Pheochromocytoma and paraganglioma: an endocrine society clinical practice guideline // J. Clin Endocrinol Metab. 2014; 99 (6): 1915–1942.
  15. Мельниченко Г. А., Трошина Е. А., Бельцевич Д. Г., Кузнецов М. С., Юкина М. Ю. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению феохромоцитомы, параганглиомы // Эндокринная хирургия. 2015, т. 9, № 3, с. 15–33.
  16. Кушаковский М. С. Феохромоцитомы. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии. Л.: Медицина, 1983.
  17. Юкина М. Ю., Трошина Е. А., Бельцевич Д. Г., Платонова Н. М. Вторичная (эндокринная) артериальная гипертензия: лекция для врачей // Клиническая медицина. 2016, апрель-май, 44 (4): 501–513.
  18. Lenders J. W. et al. Biochemical diagnosis of pheochromocytoma: which test is best // JAMA. 2002; 287, 1427–1434.
  19. Guller U. et al. Detecting pheochromocytoma: defining the most sensitive test // Ann Surg. 2006; 243, 102–107.
  20. http://www.womanadvice.ru/beta-blokatory-spisok-preparatov.

В. В. Смирнов1, доктор медицинских наук, профессор
Н. С. Баронина

ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

smirnov-web@mail.ru

* Препарат в РФ не зарегистрирован.

Феохромоцитома/параганглиома у детей и подростков:причины, патогенез, клиника, диагностика, лечение (часть 2)/ В. В. Смирнов, Н. С. Баронина

Для цитирования:  Лечащий врач № 3/2018; Номера страниц в выпуске: 6-8

надпочечники, опухоль, обследование, диагностика

Купить номер с этой статьей в pdf

Источник: https://www.lvrach.ru/2018/03/15436919/

Феохромоцитома

Дифференциальный диагноз феохромоцитомы

Феохромоцитома, что это такое? Симптомы и лечение
Феохромоцитома – опухоль доброкачественного или злокачественного характера, которая состоит из хромаффинных клеток, вырабатывающих катехоламины. В большинстве случаев хромаффинные клетки локализуются в мозговом слое надпочечников. Поэтому чаще всего говорят о феохромоцитоме надпочечника.

Но в 10% случаев заболевания они образуются в параганглиях (органы нейроэндокринной системы), симпатических ганглиях и других органах. Клетки, которые расположены в мозговом слое надпочечников, производят норадреналин и адреналин. Те же, которые локализуются в других органах, вырабатывают только норадреналин.

Что это такое?

Феохромоцитома — гормонально активная опухоль хромаффинных клеток симпато-адреналовой системы надпочечниковой или вненадпочечниковой локализации, секретирующая большое количество катехоламинов.

Заболевание относится к опухолям (доброкачественным или злокачественным) APUD-системы и довольно часто является одной из составляющих синдрома множественной эндокринной неоплазии (как правило, в этом случае феохромоцитома бывает двусторонней). [adsense1]

Причины развития

Точные причины прогрессирования феохромоцитомы до сих пор не установлены. Но у учёных есть несколько теорий на этот счёт:

  1. Синдром Горлина и синдром Сиппла. Это два наследственных недуга, характерной особенностью которых является неконтролируемое разрастание клеток желез эндокринной системы. В этом случае поражаются не только надпочечники, но также щитовидка, мышечные и костные структуры и прочее.
  2. Наследственная предрасположенность. В ходе исследований было установлено, что у 10% пациентов, у которых была диагностирована патология, имелись прямые родственники с таким же диагнозом. Поэтому учёные предполагают, что развитие недуга напрямую связано с мутацией гена, отвечающего за полноценное функционирование надпочечников. Как следствие, клетки мозгового вещества начинают стремительно расти.

В большинстве клинических ситуаций клиницистам не удаётся выявить истинную причину формирования опухоли.

Роль катехоламинов в организме

Адреналин и норадреналин секретируются в организме человека постоянно. Их концентрация резко возрастает после нагрузки любого рода. Катехоламины справедливо называют «гормонами стресса».

Любая активная работа, особенно физический труд, способствуют выбросу норадреналина и адреналина.

Проявлением такой реакции можно считать повышение температуры тела, учащение сердцебиения, перераспределение кровотока.

Адреналин считается гормоном «страха». Выброс адреналина происходит при сильном волнении, страхе, сильной физической активности. Адреналин повышает артериальное давление, усиливает утилизацию углеводов и жиров. Физиологической реакцией на стресс под действием адреналина является повышение выносливости.

Норадреналин является гормоном «борьбы». Под его действием значительно увеличивается мышечная сила, возникает агрессивная реакция. Норадреналин вырабатывается при кровотечении, физической нагрузке, стрессе. Избыточное образование катехоламинов возможно при хроническом стрессе.

Классификация

Хромафинные клетки присутствуют не только в коре надпочечников, но и в симпатических нервных узлах, поэтому и феохромоцитома может располагаться как в надпочечнике, так и в других органах и тканях. Вненадпочечниковая локализация характерна для наследственно обусловленных опухолей.

Различают доброкачественные и злокачественные феохромоцитомы. Последние встречаются не более чем в 10% случаев. Они, как правило, располагаются вне надпочечников и вырабатывают преимущественно дофамин. При постановке диагноза используется клиническая классификация, согласно которой заболевание подразделяют на 3 группы.

С характерной клинической картиной, подразделяются на:

  1. Персистирующие – проявляются стабильным повышением артериального давления.
  2. Пароксизмальные – повышение давления и другие симптомы, обусловленные избытком адреналина в крови, появляются только во время приступа, в межприступном периоде симптомы отсутствуют.

С нехарактерными клиническими симптомами феохромоцитомы, которые схожи с проявлениями других заболеваний. Могут проявляться в виде сердечно-сосудистого, психонейровегетативного, абдоминального или эндокринно-обменного синдрома.

Немыепризнаки феохромоцитомы, не имеющие явных проявлений гиперкатехоламинемии. Они, в свою очередь, подразделяются на:

  1. Скрытые (обменные) симптомы феохромоцитомы проявляются только при очень сильных стрессовых воздействиях, при нормальном ритме жизни отмечается некоторое повышение уровня обмена веществ и в редких случаях эмоциональная лабильность.
  2. Бессимптомные, при которых клинические проявления полностью отсутствуют в течение всей жизни пациента, а опухоль не диагностируется; в этом случае, наряду с гормоном, клетки опухоли вырабатывают фермент, превращающий его в неактивный метаболит, поэтому симптомы не проявляются.

Симптомы феохромоцитомы надпочечников

Одним из главных симптомов феохромоцитомы является гипертензия. Повышенное давление у больного может быть эпизодическим или постоянным. В первом случае приступы гипертензии провоцируют эмоциональные переживания, повышенная физическая нагрузка или переедание.

К симптомам феохромоцитомы во время приступа гипертензии относят:

  • бледность кожных покровов,
  • потливость,
  • дискомфорт в груди и животе,
  • головную боль пульсирующего характера,
  • тошноту,
  • рвоту,
  • судороги мышц голеней.

После приступа у пациента наблюдается полное исчезновение всех симптомов феохромоцитомы, резкое снижение артериального давления вплоть до кардинально противоположного состояния – гипотензии.

Среди симптомов феохромоцитомы осложнённой формы выделяют признаки нервно-психических, сердечнососудистых, эндокринно- обменных, гематологических и желудочно-кишечных расстройств:

  • психозы,
  • поражения сосудов почек и глазного дна,
  • гипергликемия (повышенное содержание глюкозы в крови),
  • гипогонадизм (дефицит гормонов-андрогенов в организме),
  • неврастения,
  • сердечная недостаточность,
  • повышение эритроцитов или СОЭ крови,
  • слюнотечение и т.д.
[adsense2]

Феохромоцитома, как выглядят больные: фото

На фото ниже показано, как проявляется заболевание у человека.

Диагностика

В ходе общего обследования у больных выявляются учащенное сердцебиение, бледность кожных покровов лица, шеи и груди, повышенное АД. Характерна также ортостатическая гипотензия (когда человек встает, давление резко снижается).

Одним из важных диагностических критериев является повышение содержания катехоламинов в моче и крови обследуемого. В сыворотке определяют также уровень хромогранина-А (универсального транспортного белка), адренокортикотропного гормона, кальцитонина и микроэлементов – кальция и фосфора.

Дифференциальная диагностика феохромоцитомы должна проводиться у людей с жалобами на:

  • приступы тревоги,
  • синдром гипервентиляции,
  • приливы во время менопаузы,
  • повышенную потребность в кофеине,
  • судороги,
  • кратковременную потерю сознания.

Неспецифические изменения на электрокардиограмме, как правило, определяются только в период криза.

При феохромацитомах зачастую имеются сопутствующие патологии – желчнокаменная болезнь, нейрофиброматоз, расстройства артериального кровообращения в конечностях (синдром Рейно) и гиперкортицизм с развитием синдрома Иценко-Кушинга.

У значительной части обследуемых обнаруживается обусловленное гипертензией поражение сосудов сетчатки (ретинопатия). Всем пациентам с подозрением на феохромоцитому необходимо пройти дополнительное обследование у специалиста-офтальмолога. [adsen]

Лечение феохромоцитомы

Во время криза больному необходим строгий постельный режим. Изголовье кровати должно быть приподнято. Если не удалось нормализовать давление, то необходимо вызвать бригаду скорой помощи. Для установления диагноза и подбора лечения больных госпитализируют в стационар.

Медикаментозное лечение феохромоцитомы:

Категория препаратов Инструкция Механизм действия
Альфа-адреноблокаторы Тропафен или Фентоламин. 1 мл 1% раствора разводят в 10 мл изотонического раствора NaC. Вводят внутривенно каждые 5 минут до купирования криза. Блокирует адренорецепторы, делая их нечувствительными к высокому содержанию адреналина. Уменьшает негативное влияние гормонов на внутренние органы.
Блокаторы кальциевых каналов Нифедипин. Принимают внутрь по 10 мг 3–4 раза в сутки. Блокирует поступление кальция в клетки гладкой мускулатуры и миокарда, препятствует спазму сосудов. Уменьшает силу сердечных сокращений и понижает артериальное давление.
Бета-адреноблокаторы Пропранолол. Для снятия криза внутривенно вводят 1-2 мг каждые 5-10 мин. Внутрь по 20 мг 3-4 раза в день. При необходимости дозу постепенно увеличивают до 320-480 мг в сутки. Снижает чувствительность к адреналину. Устраняет нарушения сердечного ритма и снижает артериальное давление.
Ингибитор синтеза катехоламинов Метирозин. Принимают внутрь. Начальная доза по 250 мг 4 раза в сутки. В дальнейшем ее увеличивают до 500-2000 мг в сутки. Подавляет выработку адреналина и норадреналина. Уменьшают проявления болезни на 80%.
[adsense3]

Операция

Для удаления феохромоцитомы могут быть использованы разные методы хирургического вмешательства. К ним относятся как трансбрюшинное, внебрюшинное, трансторакальное и комбинированное.

Иногда после операции не наступает положительная динамика, то есть АД остаётся высоким. Этому могут быть причины, связанные с неправильно проведенной операцией. Также может появиться и гипотензия, как следствие кровотечения или воспаления ОЦК.

Удаление множественных форм феохромоцитом проводят в несколько этапов.

Если невозможно иссечение злокачественной опухоли, её рецидив или когда она имеет мультицентричный рост, возможно, хирургическое удаление только её части, чтобы уменьшить функционирующую ткань и, таким образом, снизить уровень циркулирующих катехоламинов.

Радикальный метод лечения феохромоцитомы, практически всегда даёт абсолютное выздоровление многим больным. Но в результате длительной гиперкатехоламинемии, происходят изменения в С.С.С. и почках, что свидетельствует о сохранении многих симптомов, которые были и до операции. Но назначение необходимых медикаментов урегулирует артериальное давление.

Самым важным для больных остаётся результат после операции, который может предоставить имеющиеся или отсутствующие, на данный момент, метастазы.

Потому что признаки, которые относятся к злокачественной опухоли, например, прорастание капсулы или ангиоинвазия, дают незначительные шансы на выздоровление.

Итак, только оперативное хирургическое лечение феохромоцитомы может помочь больным, но примерно в 8% случаях это заболевание даёт рецидивы. А в основном прогноз благоприятный, если не обнаруживаются во время операции метастазы отдалённого характера.

Все пациенты, которым была проведена операция по удалению феохромоцитомы, находятся на постоянном диспансерном наблюдении.

Источник: https://p-87.ru/m/feohromotsitoma/

Феохромоцитома / параганглиома. Клинические рекомендации

Дифференциальный диагноз феохромоцитомы

феохромоцитома

параганглиома

скрининг

метанефрины

жидкостная хроматография

масс-спектрометрия

компьютерная томография

магнитно-резонансная томография

131I-метайодбензилгуанидин

сцинтиграфия

позитронно-эмиссионная томография

18F-фтордезоксиглюкоза

множественная эндокринная неоплазия

МЭН, SDH

SDHB

лапароскопическая адреналэктомия

дистанционная лучевая терапия

Список сокращений

АГ – артериальная гипертензия

АКР – адренокортикальный рак

ВMК – ванилилминдальная кислота

КТ – компьютерная томография

МЙБГ – метайодбензилгуанидин

МРТ – магнито-резонансная томография

МЭН – множественная эндокринная неоплазия

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФДГ – фтордезоксиглюкоза

ФХЦ – феохромоцитома

ФХЦ/ПГ – феохромоцитома и параганглиома

ЦНС – центральная нервная система

HU – единица Хаунсфилда

NF1 – нейрофиброматоз I типа

SDH – сукцинатдегидрогеназа

VHL – Болезнь фон Гиппеля-Линдау

Термины и определения

Ванилилминдальная кислота (ВМК) – конечный продукт метаболизма катехоламинов адреналина и норадреналина, выделяемый из организма с мочой. ВМК образуется из адреналина и норадреналина не напрямую, а через промежуточные метаболиты: дигидроксифенилгликоль, метанефрин и норметанефрин.

Дигидроксифенилгликоль образуется из норадреналина с участием фермента моноаминоксидазы, метанефрин и норметанефрин — из адреналина и норадреналина соответственно с участием фермента катехол-О-метилтрансферазы.

Наконец, ВМК образуется из метанефрина и норметанефрина при помощи моноаминоксидазы, а из дигидроксифенилгликоля — с помощью альдегиддегидрогеназы и катехол-О-метилтрансферазы.

Инциденталома надпочечника – опухоль надпочечника, выявленная при визуализирующем обследовании не по поводу надпочечниковой патологии.

Мозговой слой надпочечника – в мозговом слое, который располагается в центральной части надпочечника, происходит образование катехоламинов (адреналина и норадреналина). Мозговой слой надпочечников состоит из хромаффиновых кле­ток (клеток симпатической нервной системы).

Метанефрин – метаболит адреналина, образуемый с помощью фермента катехол-О-метилтрансферазы.

Метокситирамин – метаболита дофамина с участием фермента катехол-О-метилтрансферазы.

метайодбензилгуанидин

Норметанефрин– метаболит норадреналина, образуемый с помощью фермента катехол-О-метилтрансферазы.

Параганглиома – это опухоль, состоящая из вненадпочечниковой хромаффинной ткани симпатических паравертебральных ганглиев грудной клетки, брюшной полости и таза.

Сукцинатдегидрогеназа – белковый комплекс, расположенный во внутренней мембране митохондрий. Одновременно участвует в цикле трикарбоновых кислот и дыхательной цепи переноса электронов. Играет существенную роль в подавлении опухолей.

Феохромоцитома – это опухоль мозгового слоя надпочечника, состоящая из хромаффинных клеток, продуцирующая катехоламины (адреналин, норадреналин и дофамин).

Хромогранин А – это гликопротеин, присутствующий в хромаффинных гранулах нейроэндокринных клеток и принадлежащий к семейству гранинов. Играет важную роль в процессах образования, созревания, внутриклеточной транспортировки и экзоцитоза секреторных гранул в нейроэндокринных клетках и нейронах.

hook-эффект – лабораторный артефакт в методике определения ряда пептидных гормонов, при котором определяемый уровень гормона оказывается ложно заниженным.

1.1. Определение

Феохромоцитома – это опухоль мозгового слоя надпочечника, состоящая из хромаффинных клеток, продуцирующая катехоламины (адреналин, норадреналин и дофамин). Параганглиома – это опухоль, состоящая из вненадпочечниковой хромаффинной ткани симпатических паравертебральных ганглиев грудной клетки, брюшной полости и таза.

Мозговой слой надпочечника является одним из крупных параганглиев, поэтому надпочечниковые феохромоцитомы являются частным случаем параганглиомы. Параганглиомы, также, могут развиваться в парасимпатических ганглиях шеи и основания черепа вдоль языкоглоточного и блуждающего нервов, они не продуцируют катехоламины.

Примерно 80-85% опухолей хромаффинной ткани являются феохромоцитомой, в то время как 15-20% – параганглиомой [1].

1.2. Этиология и патогенез

Большинство ФХЦ/ПГ являются результатом спорадической мутации, однако в более, чем в 30% случаев опухоль возникает в результате герминальной мутации. По меньшей мере, у 40% детей с ФХЦ/ПГ выявляется генетическая причина болезни. В отличие от спорадической ФХЦ/ПГ, которая обычно является солитарной и односторонней, семейная (наследственная) ФХЦ/ПГ часто мультифокальная и двусторонняя.

1.3. Эпидемиология

Распространенность ФХЦ/ПГ среди пациентов с гипертензией составляет 0,2-0,6%. ФХЦ/ПГ может не диагностироваться при жизни. По данным аутопсии ФХЦ/ПГ выявляется у 0,05-0,1% пациентов. Примерно у 5% пациентов с инциденталомой надпочечника, обнаруженной во время анатомического вскрытия, диагностировали феохромоцитому.

У детей с гипертензией распространенность ФХЦ/ПГ выше – около 1,7%. По меньшей мере, у трети пациентов с ФХЦ/ПГ причиной заболевания является наследственная мутация.

У пациентов с наследственным синдромом, ассоциированным с ФХЦ/ПГ, фенотипическая пенетрантность опухоли составляет 50% случаев, которая отличается мультифокальным ростом и более ранним возрастом манифестации, чем у пациентов со спорадической феохромоцитомой (табл. 1) [2].

Известно, что ФХЦ/ПГ в большинстве случаев вырабатывает в больших количествах катехоламины и отсутствие лечения может привести к сердечно-сосудистым и церебральным катастрофам, вплоть до смертельного исхода.

Со временем увеличивающаяся в размерах опухоль может вызвать компрессионный синдром. Выявление ФХЦ/ПГ в рамках наследственных синдромов может быть поводом для своевременной диагностики и лечения других членов семьи пробанда.

Распространенность злокачественной феохромоцитомы составляет 10-17%. Злокачественность феохромоцитомы определяют не по обычным морфологическим и иммуногистохимическим критериям, а по наличию метастазов в нехромаффинной ткани.

При мутациях в гене, кодирующем субъединицу В сукцинатдегидрогеназы (SDH-B), ФХЦ/ПГ имеет злокачественный характер более, чем в 40 % наблюдений [3].

1.4. Кодирование по МКБ-10:

E27.5 Гиперфункция мозгового слоя надпочечников

2.1 Жалобы и анамнез

Клинические признаки ФХЦ/ПГ

Наиболее важным этапом диагностики ФХЦ/ПГ – своевременно распознать признаки, симптомы и другие проявления заболевания, которые могут указывать на необходимость лабораторного обследования. Заподозрить ФХЦ/ПГ можно при симптомах, проявляющихся после приема некоторых препаратов [4].

Таблица 1. Лекарства, способные вызвать эпизод повышения АД или тахиаритмии у пациентов с ФХЦ/ПГ.

Группа препаратов Пример
Блокаторы дофаминовых Д2 – рецепторов (включая некоторые противорвотные препараты и нейролептики (антипсихотические средства) Метоклопрамид, сульпирид, амисульпирид, тиапирид, хлорпромазин, прохлорперазин, дроперидол
Блокаторы ?-адренорецепторов (неселективные и в больших дозах- селективные)* Пропранолол, соталол, тимолол, надолол, лабеталол
Симпатомиметики Эфедрин, псевдоэфедрин, фенфлурамин, метилфенидат, фентермин, дексамфетамин
Опиоидные анальгетики Морфин, трамадол, петидин
Ингибиторы обратного захвата норадреналина (включая трициклические антидепрессанты) Амитриптилин, имипрамин
Ингибиторы обратного захвата серотонина Пароксетин, флуоксетин
Ингибиторы МАО Транилципромин, моклобемид, фенелзин
Глюкокортикостероиды Дексаметазон, преднизолон, гидрокортизон, бетаметазон
Пептиды АКТГ, глюкагон
Миорелаксанты Сукцинилхолин, тубокурарин, атракурий

*- при блокаде ?2-адренорепторов, обладающих литическим действием при сокращении гладких мышц сосудов возникает пародоксальное повышение АД (феномен проявляется при адреналиновом типе опухолевой секреции).

2.2 Физикальное обследование

Также, показаниями для диагностики феохромоцитомы являются: отягощенный семейный анамнез, наличие ФХЦ/ПГ у пациента в анамнезе, наличие любых компонентов наследственных синдромов ассоциированных с ФХЦ/ПГ (табл. 2).

Таблица 2. Клинические признаки синдромов, ассоциированных с ФХЦ/ПГ

МЭН 2А Медуллярный рак щитовидной железы, первичный гиперпаратиреоз, кожные амилоидные лихенификации
МЭН 2Б Медуллярный рак щитовидной железы, деформации скелета, ганглионейроматоз
Болезнь фон Гиппеля-Линдау (VHL-синдром) Гемангиобластомы ЦНС и сетчатки, карцинома почки, кисты и нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы, опухоль эндолимфатического мешочка среднего уха, папиллярная цистаденома придатка яичка и широкой связки матки.
Нейрофиброматоз I типа Кожный нейрофиброматоз, гиперпигментация подмышечной и/или паховой области, пигментные пятна цвета «кофе с молоком», гамартомы радужной оболочки глаза (узелки Лиша), костные аномалии, глиомы ЦНС

Диагностика феохромоцитомы и параганглиомы (ФХЦ/ПГ).

Показаниями для диагностики феохромоцитомы являются:

-симптомы ФХЦ/ПГ, особенно пароксизмального типа (АГ, тахикардия, головная боль, профузная потливость);

-инциденталома надпочечника (независимо от наличия АГ);

-симптомы ФХЦ/ПГ, спровоцированные медикаментозно (антагонисты допамина, опиоиды, ингибиторы МАО, ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина, кортикостероиды и т.д.) или при повышении давления в брюшной полости (пальпация, мочеиспускание, дефекация);

-отягощенный семейный анамнез;

-наличие ФХЦ/ПГ в анамнезе у пациента;

-наличие любых компонентов наследственных синдромов, ассоциированных с ФХЦ/ПГ.

2.3 Лабораторная диагностика

  • В качестве метода первичной диагностики ФХЦ/ПГ рекомендовано определение свободных метанефринов плазмы или фракционированных метанефринов суточной мочи.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 4).

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/feokhromotsitomaparaganglioma_13944/

Феохромоцитома: ускользающая болезнь

Дифференциальный диагноз феохромоцитомы

Про феохромоцитому практический врач, как правило, знает совсем немного: некая опухоль надпочечника, выбрасывающая катехоламины, в результате чего пациента выбивают из колеи тяжелые гипертонические кризы. Однако это заболевание куда более многогранное.

Сложностей и секретов немало

Хотя феохромоцитома таит в себе целый ряд секретов, о том, из чего она развивается, можно сказать совершенно определенно. Надпочечник — орган уникальный. Будучи очень маленьким, он все же отчетливо разделен на корковое и мозговое вещество.

При этом корковое, несмотря на совсем уж небольшую толщину, делится на три слоя, каждый из которых вырабатывает совершенно различные важнейшие гормоны: минералокортикоиды, кортикостероиды и половые гормоны.

А мозговое вещество построено двумя типами клеток — феохромобластами и феохромоцитами, синтезирующими катехоламины (адреналин, норадреналин и дофамин), ответственные за расщепление жировой ткани, выведение из депо в кровь глюкозы, но все же в первую очередь — за обеспечение адаптации организма к острому и хроническому стрессу. Клетки мозгового вещества создают так называемую хромаффинную ткань, из которой и может образоваться обсуждаемая нами опухоль.

Но, повторяю, сложностей или, скажем так, секретов немало. Возьмем хотя бы «постулат» о том, что феохромоцитома — это опухоль надпочечников. Нет, это опухоль именно хромаффинной ткани! А ткань-то эта, находясь, кроме надпочечников, в симпатических ганглиях и параганглиях, рассеяна повсюду в теле человека.

Связано это с тем, что мозговое вещество и симпатическая нервная система у эмбриона развивается из одних закладок, поэтому они имеют сходную биологическую и гормональную активность.

Вспомните: аксоны симпатических нервов образуют не что-нибудь, а именно норадреналин в качестве своего синаптического медиатора!

Вот и получается, что феохромоцитома может располагаться где угодно: и вдоль позвоночника и аорты в симпатических цепочках, и в брыжейке, и в малом тазу, и в области солнечного сплетения, и в шее. И при этом гормональноактивные опухоли хромаффинной ткани, независимо от локализации (в надпочечниках или вне их), будут называться одинаково — феохромоцитома.

Предлагаю клиническое наблюдение, имевшее место в 2007 году

Пациент Н., 64 лет, поступил в стационар 13.09.07 г. с жалобами на частые гипертонические кризы. Из анамнеза стало известно, что на протяжении 15 лет страдает артериальной гипертензией с максимальными подъемами до 240—250/150 мм рт. ст. Адаптирован к 150/90 мм рт. ст.

Болезнь с самого начала имела кризовое течение с подъемами до 170—190/110—120 мм рт. ст. При этом обычно появлялись дискомфорт в области сердца, мушки перед глазами, шум в ушах. По мере развития болезни средний уровень давления стал держаться на отметке 150—160/100 мм рт.ст.

, а подъемы АД иногда превышали отметку 200.

Пациент лечился различными группами антигипертензивных препаратов, а около года использовал бетало-зок 50 мг/сут, эднит 10 мг 2 раза в сутки, арифон ретард 1,5 мг/сут. Хотя среднесуточное давление постепенно начало снижаться, кризы, пусть и реже, но продолжались, причем стали носить более острый характер, сопровождаясь выраженным сердцебиением, чувством дрожи в теле, сильной головной болью.

При осмотре в терапевтическом отделении обнаружены артериальное давление 170/100 мм рт. ст. и тахикардия до 90 в мин. В остальном по системам органов — без существенных отклонений.

Пациенту продолжена терапия указанным ?-адреноблокатором в удвоенной дозе, эднит заменен на ренитек в удвоенной дозе.

Начато плановое обследование, включавшее обычный набор клинических и биохимических анализов, комплекс ультразвуковых исследований, включая эхокардиографию и УЗДГ артерий шеи. Уровень давления через два дня снизился до 140/80 мм рт.ст., самочувствие пациента улучшилось.

На 5-е сутки госпитализации около 23.00 у пациента возникло головокружение. Ухудшение самочувствия возникло внезапно после того, как больной, случайно уронив книгу, встал на четвереньки и полез за ней под кровать. Дежурный врач зафиксировал АД 250/140 мм рт. ст., тахикардию до 150 уд. в минуту.

В дневнике отражены имевшиеся при осмотре тремор, гипергидроз, бледность пациента.

Пациенту внутримышечно сделана инъекция дибазола с папаверином, внутривенно введен лазикс, но буквально в течение 15 минут стала развиваться спутанность сознания, асимметрия лица со сглаженностью левой носогубной складки, правосторонний гемипарез.

Пациент срочно переведен в реанимационное отделение, где, несмотря на начавшуюся интенсивную терапию, через 2 часа скончался.

Источник: https://medvestnik.ru/content/news/feohromocitoma_uskolzayuschaya_bolezn.html

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.