Дифференциальная диагностика трубной беременности

Внематочная беременность: симптомы и лечение

Дифференциальная диагностика трубной беременности

В норме зачатие осуществляется в ампулярной части маточной трубы, и потом оплодотворенная яйцеклетка движется в полость матки, где происходит ее имплантация. Это происходит из-за двигательной функции (перистальтики) маточной трубы и движения ворсинок.

Нормальное прикрепление яйцеклетки в матке зависит от гормонального фона, целостности всех слоев стенки маточной трубы, кровоснабжения и иннервации. Нарушения этих факторов и будет причиной внематочной беременности.

Спровоцировать внематочную беременность также могут:

  • Воспаление половых органов, особенно маточных труб (возникают стриктуры, перегибы, закрытие ампулярного конца).
  • Анатомические нарушения стенок матки при аборте.
  • Половой инфантилизм (извилистые и тонкие маточные трубы).
  • Эндометриоз.
  • Опухоли.
  • Нарушение сократительной функции мышечного аппарата и иннервации маточной трубы.
  • Использование внутриматочных контрацептивов.
  • Повышенная активность трофобласта (внешний слой плодородного яйца).
  • Аномалии развития половых органов.

Классификация внематочной беременности

За местом имплантации:

  • Трубная беременность — 97% случаев (имплантация происходит в маточной трубе).
  • Яичниковая (на поверхности и внутри яичника).
  • Абдоминальная (первичная — когда имплантация происходит в начале беременности, вторична — наступает позже).
  • Другие виды (беременность в рудиментарном рогу матки, в широкой связке матки, шейке).

За клиническими проявлениями:

  • Прогрессирующая.
  • Нарушенная (при которой происходит прерывание внематочной беременности, и заканчивается разрывом маточной трубы или трубным абортом).

Прогрессирующая форма внематочной беременности.

Диагностировать на раннем сроке внематочную беременность сложно, по причине возникновения в организме изменений, характерных для нормальной беременности. Матка увеличивается и размягчается.

Общее состояние женщины удовлетворительное. Присутствуют начальные признаки беременности (изменение аппетита, чувствительности к запахам, тошнота и другие).

Иногда женщин беспокоят болевые ощущения внизу живота.

Постепенно волоски хориона прорастают в стенку маточной трубы все глубже. Последняя не может создать подходящих условий и на ранних сроках беременности (4–7 неделя) происходит прерывание. Патологическое состояние переходит в следующую стадию.

Нарушенная форма внематочной беременности

Тут уже появляется симптоматика, которая зависит от степени кровопотери. Состояние больной может быть нормальным, средней тяжести и тяжелым. Характерные признаки внематочной беременности:

  • Боли в животе или тазе (100%).
  • Задержка менструаций (73%).
  • Кровяные выделения из половых органов (71%).
  • Тошнота и рвота (75%).
  • Увеличение сердцебиения, падение артериального давления, головокружение (60%).
  • Увеличение матки и ее придатков с одной стороны (20%).

Для разрыва маточной трубы характерно появление резкой боли (на фоне нормального состояния) на стороне «беременной» трубы с иррадиацией в прямую кишку, ногу. Часто возникаю тенезмы (ошибочные позывы к дефекации или мочеиспусканию).

Наблюдается апатия, адинамия, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, заторможенность, одышка и холодный пот, по причине кровотечения. Систолическое давление падает ниже 80 мм. рт. ст.

Выявляются симптомы раздражения брюшины, что может симулировать абдоминальную патологию.

При трубном аборте происходит отслоение плодного яйца от стенки трубы и изгнание его в брюшную полость. Характерно долгое течение (часто без острых клинических симптомов).

При типичной клинике проявляется схваткообразным болевым синдромом в одной из подвздошной области с иррадиацией в задний проход, бедро, крестец.

Кровь попадает в брюшную полость небольшими порциями, не вызывая перитонеальные симптомы и анемию.

Если зародыш выходит резко, то иногда сопровождается обильным кровотечением, головокружениями и потерей сознания. Иногда отслоение останавливается, боль перестает беспокоить, но потом возобновляется. Кровь собирается в маточно-прямокишечном пространстве и создает гематому, появляется чувство давления на прямую кишку, симптомы раздражения брюшины.

Выделения имеют мажущий характер, бывают коричневого или бурого цвета. Иногда выходят обрывки децидуальной оболочки (материнская ткань, необходимая для развития и имплантации зародыша).

Диагностика внематочной беременности

Сейчас диагностика упростилась с появлением УЗД аппаратов и лапароскопии, что дало возможность диагностировать прогрессирующую форму.

Прогрессирующая форма

При гинекологическом осмотре наблюдают цианоз преддверия влагалища, слизистой оболочки и шейки матки. Но есть признаки, которые характерны больше для внематочной беременности.

  • Уровень ХГЧ (хорионический гонадотропин, который появляется при беременности) немного ниже, чем при маточной беременности.
  • Увеличение матки не соответствует срокам беременности.
  • В области придатков прощупывается болезненное образование тестообразной консистенции.

УЗД признаки внематочной беременности:

  • Неоднородные придатки и наличие жидкости в брюшной полости (27%).
  • Неоднородные структуры в области придатков без свободной жидкости (16%).
  • Эктопическое размещение плодородного яйца с живым эмбрионом (13%).
  • Эмбрион без сердцебиения с эктопическим положением (7%).

Типы УЗД картины:

  • Тип I — эндометрий толщиной от 11 до 25 мм (при отсутствии его деструкции).
  • Тип II — полость матки расширена, состав в основном жидкий и неоднородный (за счет сгустков крови и отслоения эндометрия).
  • Тип III — замкнутая полость матки.

При отсутствии УЗИ-признаков маточной беременности на ранних сроках и при определении уровня ХГЧ, показана диагностико-лечебная лапароскопия.

Разрыв маточной трубы

Характерна клиника острого живота (острая боль на стороне маточной трубы, мышцы передней брюшной полости напряжены, позитивный симптом раздражения брюшины).

При гинекологическом осмотре (нужно проводить очень осторожно) наблюдается незначительное увеличение матки, введение зеркал и пальпация тканей матки очень болезненная, кровяные выделения темного цвета, через пару часов после боли выделяется децидуальная ткань.

После наступает стабилизация состояния, но при увеличении кровотечения — резко ухудшается (шок).

Трубный аборт

При интенсивной кровопотере наблюдается анемия, уменьшается артериальное давление, учащается пульс. Симптомы острого живота. При осмотре зеркалами отмечается посинение слизистой влагалища, шейки матки, характерные выделения. Задняя стенка может выступать во внутрь (если есть гематома). В крови пониженный гемоглобин, лейкоцитоз.

Шеечная беременность

Редкая форма внематочной беременности, случается 1 раз на 24 000-50 000 беременностей. Характерно развитие и имплантация плодородного яйца в шейки матке.

На УЗИ будет проявляться:

  • Отсутствием зародыша в полости матки.
  • Присутствием децидуальной ткани.
  • Неоднородностью эндометрия.
  • Матка выглядит как песочные часы.
  • Шейка расширенная. В ней находится плодородное яйцо.

Дифференциальная диагностика

Прогрессирующую трубную беременность нужно отличать от:

  • Нормальной беременности в ранние сроки.
  • Дисфункциональных маточных кровотечений.
  • Хронического воспаления придатков матки.

Разрыв маточной трубы и трубный аборт следует дифференцировать с:

  • Перегибом ножки кисты или опухоли яичника.
  • Кровоизлиянием в яичник (апоплексия).
  • Острым аппендицитом.
  • Разрывом печени и селезенки.
  • Перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки или желудка.
  • Эндометриозом.
  • Дисфункциональными маточными кровотечениями.

Лечение внематочной беременности

Внематочная беременность является острым состоянием, которое требует неотложной помощи и госпитализации. При госпитализации определяют группу крови и резус-фактор для борьбы с шоком.

Показания к госпитализации:

  • Задержка менструаций, присутствие кровянистых выделений из половых органов, боль внизу живота с возможной иррадиацией в ногу, анальное отверстие.
  • Задержка + кровянистые выделения + позитивный тест на ХГЧ независимо от присутствия УЗД-признаков внематочной беременности.

При прогрессирующей внематочной беременности на ранних сроках, при отсутствии анатомических изменений в маточной трубе и удовлетворительном состоянии женщины, проводят сальпинготомию (разрезание трубы), удаляют плодородное яйцо, трубу зашивают.

В случае разрыва трубы с шоком, с активным кровотечением, нужно срочное оперативное вмешательство. После остановки кровотечения, начинается переливание крови и интенсивная терапия, чтобы вывести больную из тяжелого состояния. Наилучший метод лечения — это лапароскопия (если нету нужного приспособления — лапаротомия).

Лапароскопия

Проводят удаление крови с брюшной полости, коагуляцию кровоточащих сосудов, сальпинготомию с эвакуацией плодородного яйца с минимальными повреждениями окружающих тканей. Данный вид операции называется органосохраняющим, при котором маточная труба не удаляется. При решении вопроса ее проведения, нужно учитывать такие факторы:

  • Желание женщины забеременеть в будущем.
  • Анатомические изменения трубы.
  • Развитие повторной беременности в оперированной трубе.
  • Уровень спаечных процессов.
  • Если ситуация этого не позволяет, осуществляется сальпингэктомия (удаление маточной трубы).

Для лечения абдоминальной, шеечной, яичниковой беременности, используют антагонист фолиевой кислоты — метотрексат, который нарушает синтез ДНК и деление клеток. Назначают при уровне ХГЧ выше 10 000 МО/мл крови или размере зародыша меньше 3,5 см.

Дают одноразовую дозу (50 мг. / м²) внутримышечно. Позитивный результат в 85% случаев. Оценивают по уровню ХГЧ. Если он уменьшился не более чем на 15% на протяжении 4–7 дней, вводят еще раз такую же (или большую) дозу, или выполняют лапароскопию.

Противопоказания медикаментозного лечения:

  • Анемия.
  • Заболевания почек и печени.
  • Слабая иммунная система.
  • Диабет.

Реабилитация после внематочной беременности

Реабилитация имеет очень важное значение в послеоперационном периоде. Проводятся физиотерапевтические процедуры, вводятся биостимуляторы. После органосохраняющей операции на маточной трубе, нужно позаботиться об возобновлении ее проходимости путем гидротубации. Желательно провести 2-3 курса реабилитационной терапии на протяжении 6 месяцев.

Прогноз после внематочной беременности

Если своевременно предоставлена медицинская помощь, то прогноз благоприятный.

Важно! При присутствии у женщин после перенесенной внематочной беременности воспалительных заболеваний половых органов, дисфункции яичников на фоне бесплодности нужно провести полное обследование и лечение брачной пары.

В случае задержки менструаций нужно сделать тест на беременность. Если он негативный, нужно сдать кровь на ХГЧ и сделать вагинальное УЗД. При появлении кровяных выделений из половых органов и болевого синдрома в животе нужна госпитализация в гинекологический стационар.

Количество прочтений:

Источник: https://ginekologi-msk.ru/info/zabolevaniya/vnematochnaya-beremennost/

Дифференциальная диагностика при внематочной беременности

Дифференциальная диагностика трубной беременности

При подозрении на внематочную беременность проводится дифференциальная диагностика с 2 группами заболеваний: за­болеваний, связанных и не связанных с беременностью.

К пер­вой группе относятся прогрессирующая и неразвивающаяся маточная беременность (подробнее см. гл. 4).

Ко второй — раз­рыв кисты желтого тела, перекрут яичника, инфекции моче­вых путей, сальпингит, гастроэнтерит, аппендицит и другие за­болевания органов брюшной полости (см. гл. 14).

Хирургическое лечение

Существует два типа хирургических вмешательств при внема­точной беременности: удаление маточной трубы (сальпингэктомия) и органосохраняющие операции.

Сальпингэктомия выполняется в следующих случаях: 1) при разрыве трубы; 2) в случае, если пациентка не планирует дальнейшую беремен­ность; 3) при отсутствии патологии второй трубы.

Исследова­ния показали, что в случае отсутствия патологии со стороны второй маточной трубы частота наступления беременности после сальпингэктомии и органосохраняющих операций при­близительно одинаковы [48].

Целью органосохраняющих операций является восстано­вление фертильности. При выполнении подобных операций следует помнить о двух недостатках подобного подхода. Во- первых, в 5% случаев в трубе остается ткань трофобласта, что приводит к прогрессированию трубной беременности с раз­витием различного рода осложнений [49].

В связи с этим в по­слеоперационном периоде необходим контроль за содержа­нием р-ХГЧ. Исследование осуществляют до снижения р-ХГЧ ниже уровня чувствительности метода. При прогрессирова­нии внематочной беременности (т. е. отсутствии снижения используют метотрексат.

По химической структуре препарат близок к фолиевой кислоте и является ее антиметаболито.м- антагонистом, нарушая синтез ДНК и РНК. Особенно чувст­вительны к метотрексату быстро делящиеся клетки. В табл. 5-7 перечислены показания к назначению метотрексата.

На­ибольшей прогностической ценностью в отношении эффе­ктивности лечения метотрексатом обладает значение кон­центрации р-ХГЧ. При уровне р-ХГЧ ниже 1000 мЕд/мл эф­фективность достигает 98%, от 1000 до 4999 мЕд/мл — 92% и только 81% — при концентрации р-ХГЧ более 5000 мЕд/мл [51].

Данные УЗИ прогностически значимы в меньшей степе­ни (отсутствие сердцебиения плода, диаметр плодного яйца менее 3,5 см) [50]. Важно помнить, что применение метотре­ксата не предотвращает разрыв маточной трубы.

Пациенток необходимо предупредить о том, что до нормализации уров­ня р-ХГЧ им не следует принимать витаминные комплексы, содержащие фолиевую кислоту, употреблять алкоголь и жить половой жизнью (так как теоретически это может способст­вовать разрыву маточной трубы).

Метотрексат вводится внутримышечно, однократно в до­зе 50 мг/м2. Концентрация р-ХГЧ определяется дважды: на 4-й и 7-й дни после инъекции. При снижении р-ХГЧ на 7-й день

Таблица 5-7. Показания к применению метотрексата

  • Стабильные показатели гемодинамики
  • При трансвагинальном УЗИ размер образования менее 4,0 см (менее 3,5 см при регистрации сердечной активности эмбриона)
  • Отсутствие свободной жидкости в брюшной полости
  • Концентрация р-ХГЧ в сыворотке крови менее 5000 мЕд/мл
  • Пациентка не настаивает на хирургическом лечении
  • У пациентки есть возможность прийти на повторный осмотр к врачу через 1 неделю
  • Отсутствие признаков заболеваний печени, почек и крови менее 15% по сравнению с 4-м отличается повторили инъекция в той же дозе.

При назначении консервативного лечении внематочной беременности следует учитывать некоторые особенности. По первых, пациентка н течение 4-6 недель должна, как минимум, раз в неделю посещать врача [52]. При невозможности повтор­ных осмотров следует воздержаться от лечения.

В данном случае необходимо принять во внимание как адекватность пациентки, так и техническую возможность об­ращения в медицинское учреждение при развитии осложне­ний (транспортная доступность, наличие телефона).

Во-вто­рых, перед назначением метотрексата необходимо исключить наличие прогрессирующей маточной беременности. Только у 70% пациенток с образованиями в области придатков ди­агностируется эктопическая беременность.

С другой стороны, при увеличении концентрации р-ХГЧ менее чем на 66% в те­чение 48 ч, в 15% случаев наблюдается прогрессирующая ма­точная беременность малого срока.

Врачи, оказывающие неотложную помощь, должны знать об осложнениях терапии метотрексатом. Главным из них яв­ляется разрыв маточной трубы (в 4% случаев) [54].

Метотрек­сат характеризуется большим количеством побочных эффек­тов, включая боль в животе (у 60% пациенток). Основной за­дачей врача является проведение дифференциального диаг­ноза между этими двумя осложнениями, для чего необходимо проведение УЗИ [22].

К другим побочным эффектам метотре­ксата относятся тошнота, рвота, диарея (встречаются в 5-20% случаев) [55].

Повторные осмотры пациенток с неясным диагнозом

Пациенткам со стабильным состоянием, у которых невозмож­но ни исключить, ни подтвердить диагноз внематочной бере­менности, через 48 ч необходимо повторить количественный анализ на р-ХГЧ. Важно установить или опровергнуть диагноз эктопической беременности в течение 48 ч, так как при отсро­ченном начале лечения риск разрыва маточной трубы суще­ственно выше [56].

Это значит, что в каждом госпитале, оказы­вающем неотложную помощь, УЗИ и определение р-ХГЧ долж­но проводиться круглосуточно.

Кроме того, пациентку стоит информировать о симптомах, при наличии которых она дол­жна немедленно обратиться к врачу (усиление болей в живо­те, головокружение и спутанность сознания, обморок, обиль­ные кровяные выделения из половых путей, лихорадка).

Источник: http://pervaya-pomoshch.ru/ginekologiya/akusherstvo-i-ginekologiya/437-differentsialnaya-diagnostika-pri-vnematochnoj-beremennosti

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.