Аутоиммунные гемолитические анемии, обусловленные холодовыми антителами.

Содержание

Приобретенные гемолитические анемии

Аутоиммунные гемолитические анемии, обусловленные холодовыми антителами.

статьи:

Приобретенные гемолитические анемии развиваются у большинства больных при внутрисосудистом гемолизе нормальных эритроцитов, обусловленном антителами и токсинами, гиперактивностью клеток ретикулоэндотелиальной системы, естественными или механическими препятствиями кровотоку.

Иммунные гемолитические анемии

Иммунный гемолиз у взрослых обычно вызван IgG- и IgM-аутоантителами к антигенам собственных эритроцитов.

При остром начале аутоиммунных гемолитических анемий у больных появляются слабость, одышка, сердцебиение, боли в сердце и в пояснице, повышается температура, развивается интенсивная желтуха.

При хроническом течении заболевания выявляют общую слабость, желтуху, увеличение селезенки, иногда и печени.

Анемия носит нормохромный характер. В крови обнаруживают макроцитоз и микросфероцитоз, возможно появление нормобластов. СОЭ увеличена.

Основной метод диагностики аутоиммунных гемолитических анемий — проба Кумбса, при которой антитела к иммуноглобулинам (особенно IgG) или компонентам комплемента (СЗ) агглютинируют эритроциты больного (прямая проба Кумбса).

В некоторых случаях необходимо выявить антитела в сыворотке больного. Для этого сначала инкубируют сыворотку больного с нормальными эритроцитами, а затем выявляют антитела на них с помощью антиглобулиновой сыворотки (анти-IgG) — непрямая проба Кумбса.

В редких случаях на поверхности эритроцитов не обнаруживают ни IgG, ни комплемент (иммунная гемолитическая анемия с отрицательной пробой Кумбса).

Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми антителами

Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми антителами чаще развивается у взрослых, особенно у женщин.

Тепловые антитела относятся к IgG, реагирующим с белковыми антигенами эритроцитов при температуре тела.

Эта анемия бывает идиопатической и лекарственной и наблюдается как осложнение гемобластозов (хронического лимфолейкоза, лимфогранулематоза, лимфомы), коллагенозов, особенно СКВ, СПИДа.

Клиника заболевания проявляется слабостью, желтухой, спленомегалией. При выраженном гемолизе у больных появляются лихорадка, обмороки, боли в грудной клетке и гемоглобинурия.

Лабораторные данные характерны для внесосудистого гемолиза. Выявляется анемия со снижением уровня гемоглобин до 60–90 г/л, содержание ретикулоцитов повышается до 15—30%. Прямая проба Кумбса положительна более чем в 98% случаев, обнаруживают IgG в сочетании с СЗ или без него. Уровень гемоглобина снижен. В мазке периферической крови обнаруживается микросфероцитоз.

Легкий гемолиз не требует лечения. При гемолитической анемии средней тяжести и тяжелой — лечение в первую очередь направлено на причину заболевания. Для быстрого прекращения гемолиза используют нормальный иммуноглобулин G 0,5–1,0 г/кг/сут в/в в течение 5 сут.

Против самого гемолиза назначают глюкокортикоиды (например, преднизолон 1 мг/кг/сут внутрь) до нормализации уровня гемоглобина в течение 1—2 недель. После этого дозу преднизолона снижают до 20 мг/сут, затем в течение нескольких месяцев продолжают снижать и отменяют полностью. Положительный результат достигается у 80% больных, но у половины из них заболевание рецидивирует.

При неэффективности или непереносимости глюкокортикоидов показана спленэктомия, которая дает положительный результат у 60% больных.

В отсутствии эффекта от глюкокортикоидов и спленэктомии назначают иммунодепрессанты — азатиоприн (125 мг/сут) или циклофосфамид (100 мг/сут) в сочетании с преднизолоном или без него. Эффективность этого лечения составляет 40—50%.

При тяжелом гемолизе и выраженной анемии проводят гемотрансфузию. Так как тепловые антитела реагируют со всеми эритроцитами, обычный подбор совместимой крови неприменим.

Предварительно следует адсорбировать антитела, присутствующие в сыворотке больного, с помощью его же эритроцитов, с поверхности которых удалены антитела. После этого сыворотка исследуется на наличие аллоантител к антигенам донорских эритроцитов.

Подобранные эритроциты медленно переливают больным под тщательным наблюдением за возможным возникновением гемолитической реакции.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с холодовыми антителами

Эта анемия характеризуется наличием аутоантител, реагирующих при температуре ниже 37 °С. Существует идиопатическая форма болезни, составляющая около половины всех случаев, и приобретенная, связанная с инфекциями (микоплазменными пневмониями и инфекционным мононуклеозом) и лимфопролиферативными состояниями.

Основным симптомом болезни является повышенная чувствительность к холоду (общему переохлаждению или приему холодной пищи или напитков), проявляющаяся посинением и побелением пальцев рук и ног, ушей, кончика носа.

Характерны расстройства периферического кровообращения (синдром Рейно, тромбофлебиты, тромбозы, иногда холодовая крапивница), возникающие в результате внутри- и внесосудистого гемолиза, приводящего к образованию внутрисосудистых конгломератов из агглютинированных эритроцитов и окклюзии сосудов микроциркуляторного русла.

Анемия обычно нормохромная или гиперхромная. В крови выявляют ретикулоцитоз, нормальное количество лейкоцитов и тромбоцитов, высокий титр холодовых агглютининов, обычно антител класса IgM и СЗ. Прямая проба Кумбса выявляет только СЗ. Нередко обнаруживают агглютинацию эритроцитов in vitro при комнатной температуре, исчезающую при подогревании.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия

Заболевание в настоящее время редкое, бывает как идиопатическим, так и вызванным вирусными инфекциями (корью или эпидемическим паротитом у детей) или третичным сифилисом. В патогенезе основное значение имеет образование двухфазных гемолизинов Доната–Ландштейнера.

Клинические проявления развиваются после пребывания на холоде. Во время приступа возникают озноб и лихорадка, боли в спине, ногах и животе, головная боль и общее недомогание, гемоглобинемия и гемоглобинурия.

Диагноз ставят после обнаружения холодовых Ig-антител в двухфазной пробе на гемолиз. Прямая проба Кумбса либо отрицательная, либо выявляет СЗ на поверхности эритроцитов.

Главное в лечении аутоиммунных гемолитических анемий с холодовыми аутоантителами — предупреждение возможности переохлаждения. При хроническом течении заболевания используют преднизолон и иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфамид). Спленэктомия обычно неэффективна.

Аутоиммунная лекарственная гемолитическая анемия

Лекарственные средства, вызывающие иммунную гемолитическую анемию, по патогенетическому механизму действия делятся на три группы.

К первой группе относятся препараты, вызывающие заболевание, клинические признаки которого аналогичны признакам аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми антителами. У большинства больных причиной заболевания является метилдофа.

При приеме этого препарата в дозе 2 г/сут у 20% больных отмечается положительная проба Кумбса. У 1% больных развивается гемолитическая анемия, в крови выявляют микросфероцитоз. На эритроцитах обнаруживают IgG.

Гемолиз ослабевает через несколько недель после прекращения приема метилдофы.

Ко второй группе относятся препараты, которые адсорбируются на поверхности эритроцитов, выполняют роль гаптенов и стимулируют образование антител к комплексу лекарственное средство — эритроцит.

Такими препаратами являются пенициллин и другие близкие по структуре антибиотики.

Гемолиз развивается при назначении препарата в высоких дозах (10 млн ед/сут и более), но обычно бывает умеренно выраженным и после отмены препарата быстро прекращается. Проба Кумбса при гемолизе бывает положительной.

В третью группу включены лекарственные препараты (хинидин, сульфаниламиды, производные сульфанилмочевины, феницитин и др.), вызывающие образование специфических антител комплекса IgM. Взаимодействие антител с лекарственными препаратами приводит к образованию иммунных комплексов, оседающих на поверхности эритроцитов.

Прямая проба Кумбса бывает положительной только по отношению к СЗ. Непрямая проба Кумбса положительная только в присутствии лекарственного препарата. Гемолиз чаще бывает внутрисосудистым и быстро проходит после отмены лекарственных средств.

Механическая гемолитическая анемия

Механические повреждения эритроцитов, приводящие к развитию гемолитической анемии, возникают:

  • при прохождении эритроцитов по мелким сосудам над костными выступами, где подвергаются сдавлению извне (маршевая гемоглобинурия);
  • при преодолении градиента давления на протезах клапанов сердца и сосудов;
  • при прохождении по мелким сосудам с измененными стенками (микроангиопатическая гемолитическая анемия).

Маршевая гемоглобинурия возникает после длительной ходьбы или бега, занятий каратэ или тяжелой атлетикой и проявляется гемоглобинемией и гемоглобинурией.

Гемолитическая анемия у больных с протезированными клапанами сердца и сосудов обусловлена внутрисосудистыми разрушениями эритроцитов.

Гемолиз развивается примерно у 10% больных с протезированным аортальным клапаном (стеллитовые клапаны) или его дисфункцией (околоклапанная регургитация).

Биопротезы (свиные клапаны) и искусственные митральные клапаны редко вызывают значительный гемолиз. Механический гемолиз обнаруживают у больных с аортобедренными шунтами.

Гемоглобин снижается до 60–70 г/л, появляются ретикулоцитоз, шизоциты (обломки эритроцитов), снижается содержание гемоглобина, возникают гемоглобинемия и гемоглобинурия.

Лечение направлено на уменьшение дефицита железа, назначаемого внутрь, и ограничение физической нагрузки, что снижает интенсивность гемолиза.

Микроангиопатическая гемолитическая анемия

Является вариантом механического внутрисосудистого гемолиза. Заболевание возникает при тромботической тромбоцитопенической пурпуре и гемолитико-уремическом синдроме, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания, патологии сосудистой стенки (гипертонических кризах, васкулитах, эклампсии, диссеминированных злокачественных опухолях).

В патогенезе этой анемии основное значение имеет отложение нитей фибрина на стенках артериол, проходя через переплетения которых эритроциты разрушаются. В крови выявляются фрагментарные эритроциты (шизоциты и шлемовидные клетки) и тромбоцитопения. Анемия обычно резко выражена, уровень гемоглобина снижается до 40–60 г/л.

Проводят лечение основного заболевания, назначают глюкокортикоиды, свежезамороженную плазму, плазмаферез и гемодиализ.

Источник: http://medicoterapia.ru/priobretennie-gemoliticheskie-anemii.html

Холодовая агглютининовая болезнь (хаб) – редкий тип аутоиммунной гемолитической анемии

Аутоиммунные гемолитические анемии, обусловленные холодовыми антителами.

Холодовая агглютининовая болезнь (ХАБ) является редко встречающимся вариантом аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА), которая развивается, когда иммунная система атакует и разрушает эритроциты.

статьи:

  • 1 Симптомы
  • 2 Причины
  • 3 Диагностика
  • 4 Лечение

Людям с холодовой агглютининовой болезнью следует избегать переохлаждения и контакта с холодной водой.

Появление в организме тепловых аутоантител — наиболее частая причина развития аутоиммунной гемолитической анемии. «Тепловые» означает — антитело прикрепляется к эритроциту при нормальной температуре тела (37.5 °C). Как следует из названия, холодовая агглютининовая болезнь возникает вторично по отношению к холодовым аутоантителам.

Это означает — антитело фиксируется на поверхности эритроцита только при низких температурах тела, обычно 28–31 °C. Прикрепленные к эритроцитам антитела заставляют их слипаться друг с другом. Агглютинация — термин обозначающий этот процесс склеивания эритроцитов, появление их конгломератов — агглютининов.

Холодовая аглютеновая болезнь чаще встречается у женщин, особенно в пожилом возрасте.

Симптомы

  • Ощущение постоянной усталости, недостатка энергии.
  • Бледность кожных покровов.
  • Головокружение и головные боли.
  • Одышка, которая появляется при незначительной физической нагрузке.
  • Акроцианоз: синюшная окраска кожи пальцев рук, ног, носа или ушей, связанная с недостаточным кровоснабжением мелких сосудов. Синюшность исчезает при нагревании участка, где возник акроцианоз. Может сопровождаться болью. Не следует путать с феноменом Рейно.
  • Сыпь: ХАБ может вызвать ливедо — появление сетчатого синевато-фиолетового мраморного рисунка кожи.

Причины

Если причину появления холодовых антител установить не удаётся, то это первичная (идиопатическая) холодовая агглютининовая болезнь. Вторичная ХАБ может появиться на фоне следующих заболеваний:

  • Инфекция:
    • Mycoplasma pneumoniae — у 75% людей, зараженных этой бактерией, в крови выявляются повышенные титры холодовых агглютининов.
    • Другие бактериальные инфекции, такие как болезнь легионеров и сифилис.
    • Вирус Эпштейна-Барра (EBV, вирус, вызывающий мононуклеоз). Хотя у более чем 60% больных повышены титры холодовых агглютининов, тем не менее при этой инфекции анемия встречается редко.
    • Причиной могут быть и другие вирусные заболевания, такие как цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ), гепатит С, ВИЧ, корь, эпидемический паротит и грипп. Возникшая на фоне этих инфекций ХАБ обычно разрешаются в течение трех недель.
    • Некоторые паразитарные инфекции, например, малярия.
  • Хронический лимфолейкоз.
  • Лимфома.
  • Множественная миелома.

Диагностика

Как правило, анемия легкой степени клинически себя никак не проявляет и выявляется случайно при прохождении общего анализа крови, когда он назначается по другим причинам.

Как и при других гемолитических анемиях, при ХАБ часто обнаруживается макроцитоз (размеры эритроцитов больше нормы).

А также характерен ретикулоцитоз (в крови выявляется большое количество незрелых эритроцитов), связано это с попыткой костного мозга возместить утрату разрушенных эритроцитов.

Прямой антиглобулиновый тест, также известный как прямая проба Кумбса, будет при ХАБ положительным, поскольку это аутоиммунная гемолитическая анемия.

Тест на холодовые агглютинины — основа диагностики ХАБ

Для подтверждения присутствия в крови холодовых агглютининов существует специальный анализ — тест на холодовые агглютинины. Результат теста обычно представлен в виде титра, начиная с 1:64 и заканчивая 1:512. Чем выше титр, тем больше в крови аутоантител.

Так как в большинстве случаев причиной ХАБ являются другие заболевания, то врач может назначить дополнительное тестирование, например, позволяющее выявить возбудителя инфекции.

Лечение

Если анемия легкой степени, то, как правило, никакого специального лечения не требуется.

Если тяжелая или присутствуют симптомы анемии (учащенное сердцебиение, слабость, головокружение), то назначается гемотрансфузия (переливание донорской крови).

Поскольку возмещение нехватки эритроцитов донорскими не устраняет присутствие в крови холодовых аутоантител, ее переливание должно учитывать подогрев. Это предотвращает агглютинацию донорских эритроцитов.

Очень важно! Чтобы свести к минимуму эпизоды появления болезненных ощущений в пальцах и чрезмерного разрушения эритроцитов (гемолиза), следует избегать или ограничить контакт с холодом.

Чувствительность к низким температурам у людей с ХАБ различна; порой симптомы заболевания могут появиться даже в теплую погоду.

Помимо ношения головного убора, перчаток и носков, следует не забывать, что спровоцировать гемолиз могут холодные напитки или контакт любого участка тела с холодной водой.

Ритуксимаб

Ритуксимаб (торговые наименования: Ритуксан, Ацеллбия, Мабтера, Реддитукс, Р-Маб) — препарат, который вводится внутривенно, он разрушает В-лимфоциты, продуцирующие антитела против эритроцитов.

Применение лекарства обнадеживающее, у некоторых пациентов со времени нормальная работа В-лимфоцитов восстанавливается, они перестают вырабатывать антитела к эритроцитам.

Ритуксимаб обычно применяется у пациентов с тяжелой формой заболевания.

Применение глюкокортикоидов и внутривенное введение иммуноглобулина, часто используемые при аутоиммунных заболеваниях, но в случае ХАБ — малоэффективны.

Спленэктомия (хирургическое удаление селезенки), которая в большинстве случаев гемолитической анемии с тепловыми антителами имеет очень хороший эффект, при ХАБ не используется.

При заболевании разрушение эритроцитов в основном происходит в печени, поэтому спленэктомия не дает положительного результата. Иммуносупрессивная терапия цитостатиками эффективна в 50% случаев.

Источник: https://DiagnozLab.com/analysis/holodovaya-agglyutininovaya.html

Аутоиммунная гемолитическая анемия: что это такое, лечение, причины, симптомы, признаки

Аутоиммунные гемолитические анемии, обусловленные холодовыми антителами.

Аутоиммунная гемолитическая анемия.

Возникает как результат повышенной деструкции эритроцитов из-за антител к эритроцитам. Антителами могут быть IgG или IgM, реже — IgE или IgA.

Если антитела активно фиксируют комплемент, наблюдают внутрисосудистый гемолиз, но если активация комплемента слабая, гемолиз будет внесосудистым. Покрытые антителами эритроциты в селезёнке теряют часть мембраны, отдавая её макрофагам, и в крови появляются сфероциты.

Оптимальную температуру, при которой антитела активны (температурная специфичность), используют для классификации иммунного гемолиза.

  • Тепловые антитела связывают эритроциты лучше при температуре 37 °С и ответственны за 80% случаев. Как правило, это IgG, и они способны реагировать с резус-антигенами.
  • Холодовые антитела связывают эритроциты лучше при температуре 4 °С, однако иногда связывают эритроциты при более высокой температуре, до 37 °С. Это обычно IgM, и они связывают комплемент. Их выявляют у других 20% больных.

Патология, обусловленная Холодовыми агглютининами

Это состояние объясняется фиксацией антител (обычно это IgM) на эритроцитах при 4 °С, приводя их к агглютинации. Это может вызвать внутрисосудистый гемолиз, если возникает фиксация комплемента. Процесс разрушения эритроцитов становится хроническим при моноклональных антителах или протекает остро, иногда транзиторно, при поликлональных антителах.

Хроническая патология, обусловленная Холодовыми агглютининами

Эта патология поражает пожилых людей, и в её основе может лежать низкозлокачественная В-клеточная лимфома. У больного происходит внутрисосудистый гемолиз малой интенсивности при воздействии холода; наблюдают боли и цианоз пальцев рук и ног, ушных раковин, носа (акроцианоз).

Акроцианоз обусловлен агглютинацией эритроцитов в мелких сосудах в зонах, подверженных холодовому воздействию. В мазке крови при этом обнаруживают агглютинацию, и MCV может быть ложно повышенным, в связи с тем, что автоматические анализаторы «воспринимают» агрегаты как отдельные клетки.

Моноклональные IgM обычно специфичны против I- или, реже, i-антигена, и титры их очень высоки. Лечение направлено против любой лимфомы, лежащей в основе этого состояния, но если заболевание идиопатическое, больные должны всегда держать конечности в тепле, особенно зимой. Части больных помогают кортикостероиды, можно использовать гемотрансфузии.

Проверенные на совместимость образцы крови необходимо транспортировать в контейнерах при температуре 37 °С, а кровь переливать с использованием обогревателя крови.

Другие причины холодовой агглютинации

Холодовая агглютинация иногда происходит в связи с Mycoplasma pneumoniae или мононуклеозом. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия крайне редко возникает у детей при врождённом сифилисе.

IgG-антитела присоединяются к эритроцитам в периферическом русле, но лизис происходит в центральном кровотоке, когда на иммунной паре фиксируется комплемент.

Эти антитела называют антителами Доната—Ландштейнера, и они специфичны против Р-антигена на эритроцитах.

Тепловой аутоиммунный гемолиз

Частота теплового аутоиммунного гемолиза составляет 1/100 000 населения в год; он происходит в любом возрасте, но чаще в среднем, причём преобладают женщины. У половины больных никакой причины выявить не удаётся, у других 50% больных гемолиз вторичен по отношению к ряду состояний:

  • лимфоидные опухоли: лимфома, хронический лимфолейкоз, множественная миелома;
  • солидные опухоли лёгких, толстой кишки, почек, яичников, тимома;
  • СКВ, ревматоидный артрит;
  • лекарственные воздействия: метилдопа, мефенаминовая кислота, пенициллин, хинин;
  • другие причины: неспецифический язвенный колит, ВИЧ.

Исследования при аутоиммунной гемолитической анемии

В мазке крови обнаруживают сфероциты и признаки гемолиза. Диагноз подтверждает прямая реакция Кумбса или антиглобулиновый тест. Эритроциты смешивают с реагентом Кумбса, который содержит антитела против человеческих IgG/M/комплемента. Если эритроциты in vivo были покрыты антителами, реагент Кумбса вызовет их агглютинацию, легко определяемую визуально.

Соответствующее антитело можно отделить от эритроцита и протестировать на панели типированных эритроцитов, чтобы определить, против какого эритроцитарного антигена оно направлено. Обычно специфичность обращена на резус-антиген, а чаще всего выявляют анти-е. Это помогает при подборе крови (определении биологической совместимости).

Прямая реакция Кумбса может оказаться отрицательной при интенсивном гемолизе, для положительной реакции необходимо присутствие на каждом эритроците примерно 200 молекул антител. Если антитела способны довольно активно фиксировать комплемент, гемолиз может начаться при гораздо меньшем количестве антител на эритроцитах.

Стандартный реактив Кумбса не прореагирует с антителами IgA и IgE.

Лечение аутоиммунной гемолитической анемии

  • При вторичном гемолизе лечение направляют на устранение причины, лежащей в его основе; все подозрительные лекарственные препараты подлежат отмене.
  • Сначала больному дают преднизолон. Ответ на лечение проявляется у 70—80% больных, но на это необходимо свыше 3 нед. Росту гемоглобина соответствует снижение уровней билирубина и ЛДГ. Когда гемоглобин достигнет 100 г/л, дозу кортикостероида можно уменьшить. В течение 10 нед дозу преднизолона доводят до нуля. Кортикостероиды подавляют макрофагальную деструкцию покрытых антителами эритроцитов и уменьшают выработку антител.
  • Трансфузия требуется при угрожающих жизни состояниях. Незначительная несовместимость крови возможна, но может увеличить трансфузионную реакцию или образование дополнительных аллоантител. Трансфузии необходимо осуществлять только с использованием «максимально совместимой крови», но даже при соблюдении этого условия возможны трансфузионные реакции и дополнительная стимуляция синтеза аллоантител.
  • Если гемолиз не поддаётся лечению кортикостероидами или стабилизировать его могут лишь большие их дозы, решают вопрос о спленэктомии. Этим удаляют основное место, где происходит разрушение эритроцитов и выработка антител, с хорошим результатом у 50—60% больных. Спленэктомию можно выполнить лапароскопически наиболее щадящим способом.
  • Для больных, не ответивших на кортикостероиды, не подлежащих спленэктомии, может быть использовано альтернативное иммуносупрессивное лечение. Оно менее всего подходит для молодых пациентов, для которых долговременный приём иммуносупрессоров опасен образованием вторичных неоплазий. Выбирают между азатиоприном и циклоспорином (по 2 мг/кг внутрь). Индукции ответа обычно занимают 2—3 мес.

Источник: http://www.wyli.ru/zdorove/meditsina/gematologiya/autoimmunnaya-gemoliticheskaya-anemiya-chto-eto-takoe-lechenie-prichiny-simptomy-priznaki.html

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.